CANDIDATURE AU COMITE DIRECTEUR DE LA FEDERATION

CANDIDATURE AU COMITE DIRECTEUR
DE LA FEDERATION FRANCAISE DE SPORT ENTREPRISE
A FAIRE PARVENIR EN RECOMMANDE AVEC ACCUSE RECEPTION SANS ENVELOPPE (feuille pliée
et collée sur les bords) OU REMIS EN MAIN PROPRE A LA FEDERATION SOUS DECHARGE
AVANT LE 25 JANVIER 2017 DATE LIMITE D’ENVOI : CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI
NOM :
Photo
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
Email :
Profession :
Numéro de licence de l’année 2017 et/ou photocopie recto/verso, de la licence en cours de validité :
Membre de : Association locale
:
Association nationale :
Etablissement
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:
déclare être candidat(e) à l’élection d’un poste au titre des ………………………………………… à pourvoir au
Comité Directeur de la FFSE, qui aura lieu le samedi 11 mars 2017.
Pour les personnes de nationalité française : Je certifie sur l’honneur que je n’ai jamais été condamné(e) à une
peine qui fait obstacle à mon inscription sur les listes électorales, ni fait l’objet d’une sanction d’inéligibilité à temps
pour manquement grave aux règles techniques de la compétition constituant une infraction à l’esprit sportif.
Pour les personnes de nationalité étrangère : Je certifie sur l’honneur que je n’ai jamais été condamné(e) à une
peine qui lorsqu’elle est prononcée contre un citoyen français fait obstacle à mon inscription sur les listes
électorales, ni fait l’objet d’une sanction d’inéligibilité à temps pour manquement grave aux règles techniques de la
compétition constituant une infraction à l’esprit sportif.
Je me présente pour les raisons suivantes :
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Fait à : _________________________
Date : ______________________
Signature
Nouvelle adresse Fédérale à partir du 01/01/2017 : FFSE – 28 rue Rosenwald – 75015 Paris
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