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Certificat de départ - Université Paris
Certificat de départ (Fin du séjour) Année universitaire 2016/2017 Nom de l’étudiant (e) :……………………………………………………………....................... Prénom de l’étudiant (e) :………………………………………………………………………… Université d’origine : Université Paris-Dauphine FPARIS009 Etablissement d’accueil : ………………………………………………………………………… Date de début de mobilité : …………………………………………………………………….. (1er jour de présence obligatoire dans l’établissement) Date de fin de mobilité : ………………………………………………………………………... (Dernier jour obligatoire dans l’établissement) Durée du séjour (en jours) : ……………………………………………………………………… Signature du Coordinateur Nom : Fonction : Date : ................................. Cachet de l’établissement d’accueil Ce formulaire doit être rempli par l'établissement d’accueil au départ de l’étudiant(e) et adressé : Par email à : [email protected] Par voie postale : UNIVERSITE PARIS-DAUPHINE Service des Affaires Internationales Bourses de mobilité Place du Maréchal de Lattre de Tassigny 75775 PARIS CEDEX 16 Tel: 01 44 05 48 14 Université Paris-Dauphine – Service des Affaires Internationales – Place du Maréchal de Lattre de Tassigny – 75775 Paris Cedex 16 – Fax : +33 144 054 804 – my.dauphine.fr Certificate of departure (end of stay) Academic year 2016/2017 Student surname :……………………………………………………………………………….. Student first name :……………………………………………………………………………... Home institution : Université Paris-Dauphine FPARIS 009 Host institution : ………………………………………………………………………………... Start of exchange period : ……………………………………………..……………………… (1st day of attendance in the host institution) End of exchange period : ……………………………………………………………………... (Last day of attendance in the host institution) Duration of stay (days) : ………………………………………………….…………………….. Institutional/Departmental Coordinator Signature of the Representative Name : Position : Date : ........................................ Official seal or stamp of the host institution This form must be filled in by the host Institution at the end of the stay, And scanned to : [email protected] And posted at the following address : UNIVERSITE PARIS-DAUPHINE Service des Affaires Internationales Bourses de mobilité Place du Maréchal de Lattre de Tassigny 75775 PARIS CEDEX 16 Tel: 01 44 05 48 14 Université Paris-Dauphine – Service des Affaires Internationales – Place du Maréchal de Lattre de Tassigny – 75775 Paris Cedex 16 – Fax : +33 144 054 804 – my.dauphine.fr
