FONCTIONNEMENT DU CLUB

GROUPE DE SAUVETAGE ET DE RECHERCHES LACUSTRES
Affilié à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins – n° 1473009
FICHE INDIVIDUELLE
D'INSCRIPTION
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Saison 2016 – 2017
Numéro de licence : ..........................
Date de délivrance : ..........................
Date certificat médical : ....................
M. Mme. : ............................................................... Prénom : ......................................................
Né(e) le : ............................... à (ville) : ...................................................N° département : ..............
Adresse : ............................................................................................................................................
Code postal : ................................... Ville : ........................................................................................
Tél. domicile : .............................................. Tél. portable : .............................................................
E-mail : ..............................................................................................................................................
Profession : ........................................................................... Tél. travail : .........................................
INSCRIT COMME :
 Débutant : 60€
 Chèque de caution badge piscine : 10€ (chèque à part de l'inscription)
 Plongeur breveté
Niveau : …….
Date d'obtention du brevet : ……………….
 Brevet d'encadrement
Niveau : …….
Date d'obtention du brevet : ……………….
 Permis bateau (mer et/ou, fluvial)
 Permis remorque
PLONGEUR DEJA INSCRIT DANS UN AUTRE CLUB, N° de licence : ……………………..
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
Personne à prévenir en cas d'accident : Nom ...............................................................................
Lien de parenté .................... ................................................... N° de tél : …………………………
Comment avez-vous connu le club ? ................................................................................................
Qu’est-ce qui vous a amené à faire de la plongée ? ..........................................................................
Abonnement à Subaqua
 Non
 Oui : 26.00 €
ASSURANCE COMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE
 Loisir 1 : 20,10 €
 Loisir 2 : 31,15 €
 Loisir 3 : 54,30 €
 Piscine : 11,60 €
 Loisir 1 TOP : 39,20 €
 Loisir 2 TOP : 50,25 €
 Loisir 3 TOP : 83,00 €
 Aucune
J’atteste par la présente avoir été informé par
la structure de plongée GSRL de la faculté de
souscrire à une assurance, ainsi que l’impose le
code du sport (article D3211 à 321-4) à tout
groupement sportif.
Signature :
Les renseignements ci-dessus sont intégrés dans le fichier informatique du club. Leur utilisation est limitée aux
correspondances entre club et membres et au suivi des effectifs.
81 rue Henri Oreiller 73000 CHAMBERY – Tél. : 04 79 70 50 88 – Site internet : http://www.gsrl.fr