International Encyclopedia of Rehabilitation - CIRRIE

International Encyclopedia of Rehabilitation
Copyright © 2010 by the Center for International Rehabilitation Research Information
and Exchange (CIRRIE).
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or distributed in any
form or by any means, or stored in a database or retrieval system without the prior written
permission of the publisher, except as permitted under the United States Copyright Act of
1976.
Center for International Rehabilitation Research Information and Exchange (CIRRIE)
515 Kimball Tower
University at Buffalo, The State University of New York
Buffalo, NY 14214
E-mail: [email protected]
Web: http://cirrie.buffalo.edu
This publication of the Center for International Rehabilitation Research Information and
Exchange is supported by funds received from the National Institute on Disability and
Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education under grant number
H133A050008. The opinions contained in this publication are those of the authors and do
not necessarily reflect those of CIRRIE or the Department of Education.
La réadaptation de l’encéphalomyélite myalgique ou
du syndrome de fatigue chronique au moyen de la
gestion de l’activité, du stress et de l’exercice
Jo Nijs
Division of Musculoskeletal Physiotherapy,
Department of Health Care Sciences,
University College, Antwerp, Belgique
Department of Human Physiology,
Faculty of Physical Education & Physiotherapy,
Vrije Universiteit Brussel, Belgique
Department of Physical Medicine and Physiotherapy,
University Hospital Brussels, Belgique
Jessica Van Oosterwijck
Department of Human Physiology,
Faculty of Physical Education & Physiotherapy,
Vrije Universiteit Brussel, Belgique
Mira Meeus
Division of Musculoskeletal Physiotherapy,
Department of Health Care Sciences,
University College Antwerp, Belgique
Department of Human Physiology,
Faculty of Physical Education & Physiotherapy,
Vrije Universiteit Brussel, Belgique
Introduction
Dans le terme « syndrome de fatigue chronique » (SFC), le mot « chronique » désigne la
longue durée de l’affection, « fatigue » indique la présence d’une fatigue persistante ou
récidivante et incapacitante et « syndrome » est utilisé pour indiquer que l’affection comprend
une combinaison de signes et de symptômes qui sont des indicateurs d’une affection
particulière. D’après notre compréhension actuelle de la physiopathologie et de la
psychopathologie du SFC, on a conclu que le SFC représente une combinaison de déficiences
de nature à la fois physiologique et psychologique (van Middendorp et coll. 2001). On
constate de plus en plus que le SFC ne constitue pas un terme approprié pour décrire cette
affection gravement sous-estimée. En effet, la fatigue n’est pas tout à fait spécifique de
chaque maladie et, dans de nombreux cas, elle ne constitue pas non plus le symptôme le plus
incapacitant. L’encéphalomyélite myalgique (EM) est fréquemment évoquée par les groupes
de soutien aux patients, mais étant donné leur manque de preuve pour appuyer la théorie de
l’inflammation du système nerveux central, cette solution de rechange ne convient pas. Dans
le présent article, les termes « encéphalomyélite myalgique » et « syndrome de fatigue
chronique » sont utilisés pour rendre compte de l’absence d’un terme approprié.
Les patients atteints d’EM/SFC éprouvent une grande variété de symptômes, comme des
douleurs musculosquelettiques, de la fatigue, des déficits de la mémoire à court terme, un mal
de gorge, une sensibilité des ganglions lymphatiques, des troubles du sommeil, des maux de
tête et un malaise après l’effort. En général, la réadaptation des patients atteints d’EM/SFC
-1-
vise à réduire leur niveau de fatigue et les symptômes associés, à accroitre leur niveau
d’activité et à améliorer leur qualité de vie (Reid et coll. 2000). Bien que les objectifs de
réadaptation chez les personnes atteintes d’EM/SFC semblent bien établis, la pratique de
réadaptation ne l’est pas. Beaucoup de cliniciens expérimentés luttent pour instaurer des
principes élémentaires de réadaptation dans le traitement des personnes atteintes d’EM/SFC.
En conséquence, le présent article vise à fournir les renseignements de base nécessaires pour
appliquer des soins de réadaptation à ceux qui sont atteints d’EM/SFC. Premièrement, il sera
question des critères de diagnostic pour l’EM/SFC. Dans la deuxième partie de l’article, le
lecteur pourra lire un résumé des principales caractéristiques de la physiopathologie de
l’EM/SFC. Il sera ensuite question des enjeux qui sont d’une importance capitale pour la
réadaptation des personnes atteintes d’EM/SFC (par exemple, le dysfonctionnement du
système de défense de l’organisme, l’épuisement du système de réponse au stress, de même
que les problèmes psychologiques). Notre compréhension actuelle de cette affection servira
de ligne directrice à l’application de la réadaptation aux personnes atteintes d’EM/SFC. Les
solutions de traitement comme les thérapies par l’exercice et par la gestion de l’activité (ou
auto-gestion) seront présentées dans le contexte de l’EM/SFC. Enfin, il sera question du fait
que la réadaptation ne devrait pas être envisagée comme une cure pour l’EM/SFC. Au lieu de
cela, la réadaptation devrait améliorer les traitements médicaux et faire en sorte de favoriser
toutes les situations pouvant mener à leur réussite.
Le diagnostic de l’EM/SFC
Le diagnostic de l’EM/SFC est principalement un diagnostic d’exclusion: la fatigue ne peut
s’expliquer par la présence d’autres affections médicales ou psychiatriques apparentes. C’est
pourquoi, un bilan médical complet, un examen physique, un examen de l’état mental et des
tests de laboratoire doivent être menés afin d’identifier les affections sous-jacentes ou
concourantes qui doivent être traitées. Le diagnostic et la classification ne peuvent être
effectués sans une telle évaluation (Fukuda et coll. 1994). Afin d'établir le diagnostic clinique
de l’EM/SFC, le patient doit répondre aux deux critères suivants:
1. Fatigue chronique inexpliquée, durable ou sporadique, évaluée en clinique, dont
l'apparition est nouvelle ou marquée, qui ne découle pas d'un effort continu, que le
repos ne permet pas de réparer et qui se traduit par une diminution marquée de
l’activité antérieure de nature professionnelle, scolaire, sociale ou personnelle;
2. Quatre des symptômes clés suivants ou plus qui persistent de façon simultanée
pendant six mois ou plus: trouble important de la mémoire à court terme ou de la
concentration (déficience de l'attention, trous de mémoire, utilisation fréquente du mot
erroné, désorientation spatiale); maux de gorge; ganglions lymphatiques douloureux;
douleur articulaire et musculaire extrême sans gonflement ni rougeurs; maux de tête
dont l'apparition, les caractéristiques et la gravité sont nouvelles; sommeil non
réparateur (hypersomnie ou insomnie, cauchemars); malaise de plus de 24 heures à la
suite d'un exercice.
Ces critères sont ceux que prône le Centre for Disease Control and Prevention. Au fil des
années, plusieurs autres ensembles de critères de diagnostic ont été proposés, mais aucun
d’eux n’a su remplacer les critères de Fukuda et de ses collaborateurs (1994). Jusqu’à
maintenant, ces critères constituent la norme par excellence pour le diagnostic de l’EM/SFC.
On estime que le taux de prévalence de l’EM/SFC dans les Pays-Bas varie entre 30 000 et 40
000 patients (Gezondheidsraad 2005). Les estimations de l’incidence de l’EM/SFC varient
entre 3 sur 1000 (Klimas 1998) et 1 % de la population (Clauw et Chrousos 1997).
-2-
Comprendre ce trouble sous-estimé afin de fixer des objectifs de
réadaptation appropriés
Dysfonctionnement du système de défense de l’organisme
De tous les systèmes biologiques étudiés dans le cadre de la recherche sur l’EM/SFC, le
système immunitaire et l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) (expliqué en détail
au point 3.2) ont donné les résultats les plus prometteurs. Un grand nombre d’anomalies
immunitaires ont été identifiées chez les personnes atteintes de l’EM/SFC, mais la majorité
n’était pas propre à cette affection. On a plutôt constaté leur présence dans un sous-ensemble
de la population atteinte. Par exemple, les lymphocytes nuls (ou cellules tueuses naturelles)
semblent être dysfonctionnels chez un sous-ensemble de personnes atteintes de l’EM/SFC.
Les lymphocytes nuls constituent l’un des mécanismes primaires de défense du corps humain.
Certains patients atteints de l’EM/SFC présentent des taux d’activité et/ou un nombre de
lymphocytes nuls réduits (Siegel et coll. 2006). De plus, les données scientifiques en faveur
des anomalies des cellules du système immunitaire s’accumulent (revue de ces données dans
Nijs et Frémont 2008). Ces anomalies se traduisent par un accroissement de l’apoptose des
cellules immunitaires (mort cellulaire programmée) et une diminution de leur capacité
antivirale chez les personnes atteintes de l’EM/SFC. Le lecteur est invité à consulter les
travaux de Gerrity et coll. (2004) et Natelson et coll. (2002) pour des recensions complètes de
la littérature scientifique sur le système de défense de l’organisme des personnes atteintes de
l’EM/SFC.
Aux fins de réadaptation, il est important de constater qu’il y a au moins un important sousgroupe de personnes atteintes de l’EM/SFC qui présente un dysfonctionnement du système de
défense de leur organisme. Étant donné que l’activité physique et l’exercice sont en mesure
d’accroitre l’efficacité du système de défense du corps humain (Mackinnon 1999), les
spécialistes de la réadaptation pourraient considérer cela comme une autre raison d’appliquer
la thérapie par l’exercice aux personnes atteintes de l’EM/SFC. Cependant, la prudence est de
mise: les mécanismes de défense des patients atteints de l’EM/SFC ont tendance à subir des
modifications en réaction au défi que présente un exercice sous-maximal (Sorensen et coll.
2003, Whistler et coll. 2005). L’exercice vigoureux, de même qu’un exercice sous-maximal
d’intensité inappropriée peut causer un accroissement du stress oxydatif et, par conséquent, de
la fatigue et de la douleur musculosquelettique (malaise après l’effort) chez les personnes
atteintes de l’EM/SFC (figure 1) (Jammes et coll. 2005). Ce sont d’importantes observations
que les spécialistes de la réadaptation doivent garder à l’esprit lorsqu’ils conçoivent et mettent
en oeuvre des programmes d’exercice pour les patients atteints de l’EM/SFC.
-3-
vigorous physical activity / exercise
further impairment of immune
system
lack of activation of descending pain
inhibition
release of various substances
increased sensitivity to nociceptive
stimuli during and following physical
activity / exercise
(e.g. oxidative stress)
worsening / triggering of symptoms like
pain and fatigue among others
activity and exercise avoidance
Figure 1: Physiologie du malaise après l’effort chez les personnes atteintes de l’EM/SFC
L’épuisement du système de réponse au stress
Les gens sont quotidiennement exposés à divers facteurs de stress de nature psychologique,
affective et physique. La capacité du corps humain de s’adapter à ces facteurs de stress est
mise à l’épreuve par la société occidentale. Le corps humain possède deux principaux
systèmes de réponse au stress: la branche sympathique du système nerveux autonome pour les
réponses au stress aigu et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) pour les réponses
au stress prolongé. Il existe de plus en plus de données à l'appui de la présence d’un
dysfonctionnement de ces deux systèmes chez les personnes atteintes d’EM/SFC. On a
constaté à plusieurs reprises chez elles une alteration de la réactivité du système nerveux
autonome (De Becker et coll. 1998, Winkler et coll. 2004, Newton et coll. 2007a, 2007b,
2009). En observant l’axe HHS des personnes atteintes d’EM/SFC, on a constaté qu’il n’y
avait pas suffisamment de cortisol produit en réaction aux facteurs de stress (Cleare 2004,
Van den Eede et coll. 2007, Van Houdenhove et coll. 2009). Des données récentes provenant
d’études génétiques appuient la présence d’une faculté de réponse de l’axe HHS altérée et
associent le dysfonctionnement des mécanismes de défense de l’organisme à des déficiences
neuroendocriniennes (Fuite et coll. 2008). Cette théorie sous-entend une « permutation »
neurobiologique de la modalité réactive du système de réponse au stress, passant de
l’hyper(ré)activité à l’hypo(ré)activité, en raison de modifications fonctionnelles ou
struturelles de certains récepteurs, qui entrainerait une cascade de perturbations des fonctions
des neurotransmetteurs, des mécanismes immunologiques et régulateurs centraux de la
douleur (Van Houdenhove et Egle 2004, Fries et coll. 2005). Ensemble, ces deux systèmes
semblent surmenés en raison d’une activation chronique. C’est pourquoi les spécialistes de la
réadaptation devraient mettre l’accent sur le renforcement de la capacité de l’organisme des
personnes atteintes d’EM/SFC de s’adapter aux facteurs de stress quotidiens.
L’hypersensibilité du système nerveux central
On présente arbitrairement la fatigue chronique comme étant le principal symptôme
d’EM/SFC. Cependant, la douleur et la fatigue sont tout autant incapacitantes l’une que
-4-
l’autre pour les personnes atteintes d’EM/SFC et jusqu’à 75 % des patients atteints souffrent
de douleurs chroniques généralisées (Nishikai et coll. 2001). Une analyse documentaire
systématique a permis de conclure que l’on connait peu de chose au sujet de la nature ou du
traitement de la douleur chez les patients atteints d’EM/SFC (Meeus et coll. 2007). Depuis ce
temps, bon nombre d’études ont fourni des preuves à l’appui de l’altération des mécanismes
de régulation de la douleur centrale au repos et au cours de l’exercice (Meeus et al. 2008,
Meeus 2008).
La sensibilisation centrale se définit comme « une augmentation de la faculté de réponse des
neurones nociceptifs du système nerveux central aux impulsions produites par les
mécanorécepteurs de bas seuil » (Meyer et al. 1995). Cela signifie que les voies centrales de
régulation de la douleur situées dans la moelle épinière et le cerveau se sensibilisent. La
sensibilisation centrale comprend l’altération du traitement sensoriel au niveau cérébral
(Staud et coll. 2007), le dysfonctionnement des mécanismes nociceptifs inhibiteurs
descendants (Meeus et coll. 2008), une augmentation de l’activité des voies nociceptives
descendantes facilitatrices, la sommation temporelle de la douleur secondaire ou « wind-up »
(Staud et coll. 2007, Meeus et Nijs 2007), ainsi que la potentialisation synaptique à long terme
(plasticité synaptique) au niveau du cortex cingulaire antérieur (Zhuo 2007). Des exercices
trop vigoureux feront en sorte d’altérer davantage les mécanismes régulateurs centraux de la
douleur et ainsi aggraver la sensibilisation centrale (Staud et coll. 2005) (figure 1). Des
recensions documentaires sur la physiopathologie de la sensibilisation centrale sont
disponibles (ex.: Vierck 2006, Yunus 2007, Nielsen & Henriksson 2007). Le résultat des
processus impliqués dans la sensibilisation centrale est une augmentation de la faculté de
réponse à une diversité de stimuli, comme la pression mécanique, les substances chimiques, la
lumière, le son, le froid, la chaleur, l’électricité, etc. Le processus de sensibilisation centrale
caractéristique des personnes atteintes d’EM/SFC a d’importantes répercussions sur
l’application de la thérapie par l’exercice et sur d’autres modes d’intervention conservateurs
auprès des personnes atteintes d’EM/SFC (voir ci-dessous).
Les questions psychologiques
Comme il est expliqué ci-dessus, l’exercice ou l’activité physique trop vigoureuse déclenche
souvent un malaise après l’effort chez les personnes atteintes d’EM/SFC. C’est pourquoi il
semble naturel pour ceux-ci de développer une phobie du mouvement (figure 1). La
kinésiophobie, une forme spécifique de comportement d’évitement de la peur, se définit
comme « une peur excessive, irrationnelle et incapacitante du mouvement et de l’activité
physique causée par une sensation de vulnérabilité par rapport à une lésion douloureuse ou
par la peur de se blesser de nouveau » (Kori et coll. 1990). La kinésiophobie est signalée
comme une caractéristique commune des patients atteints d’EM/SFC (Nijs et coll. 2004a & b,
Silver et coll. 2002) et il existe des données en faveur de l’importance clinique des patients
atteints d’EM/SFC (Nijs et colll. 2004a, Silver et coll. 2002). D’autres ont interprété l’absence
de changements dans l’activité physique en prévision d’un test, tant le jour même que celui
précédent le test, comme étant une absence de « phobie de l’exercice » chez les patients
atteints d’EM/SFC ne présentant pas de troubles psychiatriques concomittants (Gallagher et
coll. 2005). Il a tout de même été possible, à partir des données disponibles dans la littérature,
de conclure que la kinésiophobie a bien sa place dans la psychopathologie de l’EM/SFC.
Une partie de la documentation décrivant la psychologie de l’EM/SFC est disponible, ce qui
rend difficile la synthèse pour des fins de réadaptation. On sait que des facteurs
psychologiques font en sorte de perpétuer l’affection et, par conséquent, ils sont essentiels à
toutes les formes d’approches thérapeutiques, y compris aux stratégies de réadaptation. Les
-5-
pensées catastrophiques, l’hypervigilance, l’acceptation (Van Damme et coll. 2006), la
somatisation (Johnson et coll. 1996), la mauvaise maitrise des symptômes, les perceptions
mésadaptées de la maladie et les processus sociaux peuvent tous avoir des répercussions
négatives sur la réadaptation des personnes atteintes d’EM/SFC. Les pensées catastrophiques
sont liées aux interprétations erronées de la pertinence et du danger potentiel que présente la
douleur. Dans l’EM/SFC, la dramatisation de la douleur est fortement liée aux variables
physiologiques de la performance à l’exercice (Nijs et coll. 2008b). Les patients qui
dramatisent les conséquences de leur douleur ont montré la capacité d’exercice la moins
élevée. L’hypervigilance désigne une focalisation excessive sur les sensations corporelles et
est le plus souvent susceptible de sous-tendre une focalisation excessive sur les symptômes
suivant l’effort. Ce ne sont pas tous les patients atteints d’EM/SFC qui acceptent le fait qu’ils
soient gravement malades et qu’ils doivent en conséquence modifier leur mode de vie. Cette
réaction laisse entendre que ces patients sont susceptibles de ne pas adhérer aux programmes
de réadaptation, à moins que l’on n’aborde la question de l’acceptation en profondeur dès la
première étape de leur programme.
Dans la partie suivante, la compréhension de l’EM/SFC que partagent actuellement les
auteurs servira de fondement pour fournir des lignes directrices dans la conception de
programmes complets de réadaptation.
Contenu de la réadaptation
L’éducation
Premièrement, il doit être clair pour toutes les personnes atteintes d’EM/SFC prenant part à un
programme de réadaptation que l’EM/SFC est une grave maladie qui ne peut être guérie par
des stratégies conservatrices (voir la partie intitulée « Discussion » ci-dessous).
Deuxièmement, les cliniciens appliquant des stratégies de réadaptation pour intervenir auprès
des personnes atteintes d’EM/SFC doivent être au fait de la diversité des obstacles possibles à
l’obtention de résultats positifs de réadaptation. Il est nécessaire de comprendre ce trouble
souvent sous-estimé afin de déceler les obstacles survenant au cours de l’évaluation
préliminaire du patient. Par exemple, le fait de commencer le programme de réadaptataion par
la thérapie par l’exercice n’est pas susceptible d’avoir les effets bénéfiques recherchés s’il y a
surmenage au cours des activités quotidiennes et provoquera une fluctuation de l’état de santé
des patients. De la même manière, les patients ayant des croyances erronées quant à leur
maladie, des pensées catastrophiques, ou étant incapables d’accepter le fait qu’ils sont
gravement malades, seront davantage susceptibles de ne pas adhérer à leur programme de
réadaptation à moins que ces problèmes soient traités au cours de la première phase de
traitement. Voilà pourquoi l’éducation est si importante à la première phase du traitement.
Le contenu et l’orientation de l’éducation devraient être diversifiés et axés sur la clientèle. Les
patients atteints d’EN/SFC sont susceptibles de tirer profit de la prestation intensive
d’éducation à propos de la neurophysiologie de la douleur chronique généralisée et de la
sensibilisation centrale. Cela aurait également pour effet de réduire leurs pensées
catastrophiques et d’améliorer leurs stratégies d’adaptation (Meeus 2008). Certains patients
consultent un spécialiste en réadaptation afin d’entreprendre un programme thérapeutique
d’exercices graduels, mais se surmènent simultanément à accomplir des tâches de la vie
quotidienne et signalent des fluctuations dans leur état de santé. Il est nécessaire de fournir
une éducation poussée à ce type de patients sur la nature du malaise après l’effort
caractéristique de l’EM/SFC (figure 1). Ce type d’éducation constitue un préalable à
l’enseignement de stratégies d’autogestion de l’équilibrage (pacing) du niveau d’activité.
-6-
D’autres patients ont besoin d’être sensibilisés aux facteurs de perpétuation de leur maladie.
Parmi ces facteurs, on trouve, par exemple, une incapacité à s’adapter aux facteurs de stress
quotidiens ou la peur du mouvement liée à un mode de vie sédentaire. La prestation intensive
d’éducation et la discussion approfondie sur ces questions au cours d’une rencontre
individuelle sont nécessaires pour motiver le client à participer activement à tous les aspects
de son programme de réadaptation.
En général, la première étape du processus de réadaptation des personnes atteintes d’EM/SFC
consiste en un ensemble de stratégies personnalisées visant à stabiliser l’état de santé du
patient (figure 2). S’il réussit à passer la première phase, le patient passe à la phase graduelle
qui consiste en une thérapie au moyen de l’activité graduelle ou d’exercices graduels (ou une
combinaison de ces deux stratégies).
Patient with ME/CFS
Assessment: symptoms, activity pattern, illness beliefs, cognitions, coping strategy, sleep behaviour,
ability to cope with stress, breathing pattern, etc.
Inappropriate
activity pattern
Asynchronous
breathing
Inappropriate
sleep behaviour
Maladaptive
illness beliefs
Unable to cope
with stress
Pacing activity
selfmanagement
Breathing
retraining
Sleep
advice
Improve
ilness
beliefs
Stress
management
Stabile health status
and / or
Graded activity
programme
Graded exercise
therapy
Figure 2: Processus de raisonnement clinique des personnes atteintes d’EM/SFC.
La gestion du stress
Étant donné l’épuisement des mécanismes de défense de l’organisme des personnes atteintes
d’EM/SFC (tel qu’expliqué auparavant), il semble justifié de tenter d’accroitre la capacité du
patient de s’adapter aux facteurs de stress quotidiens. La réadaptation offre une diversité de
techniques de gestion du stress (par exemple, la respiration profonde, l’imagerie mentale ou la
visualisation dirigée, la relaxation musuculaire progressive, la méditation, etc.) aux patients
atteints d’EM/SFC. Le spécialiste en réadaptation enseigne au patient à appliquer ces
techniques. La rétroaction biologique (biofeedback) est souvent très utile. Le patient devrait
être en mesure d’appliquer ces techniques de gestion du stress de façon efficace en prévision
ou à la suite d’une situation stressante. Même si on ne connait pas l’existence de données
appuyant le recours à ces techniques dans le cas spécifique de l’EM/SFC, elles sont
généralement comprises dans les programmes de réadaptation et de thérapie cognitivocomportementale (voir le paragraphe qui suit consacré à ce sujet).
-7-
La rééducation respiratoire axé sur l’hyperventilation
Les personnes atteintes d’EM/SFC se plaignent souvent d’hyperventilation et d’essouflement
lorsque qu’elles font de l’exercice. La recherche scientifique traitant du système respiratoire
des patients atteints d’EM/SFC révèle un taux de prévalence élevé d’écoulement nasal
(coryza) (Baraniuk et coll. 1998), une détérioration de la capacité respiratoire (De Lorenzo et
coll. 1996), d’une hyperréactivité bronchique (Nijs et coll. 2003), d’infections respiratoires
(Auger et coll. 1994), d’une baisse de la consommation maximale d’oxygène durant la mesure
de la performance à l’exercice (De Becker et coll. 2000) et d’une hausse du taux de
prévalence d’hyperventilation (59 %) comparativement à celui de groupes témoins en santé
(22 %) (Bazelmans et coll. 1997). L’hyperventilation n’est pas un facteur étiologique de
l’EM/SFC, mais elle est susceptible de constituer un facteur de perpétuation de l’affection
chez certains patients, surtout chez ceux qui éprouvent de la difficulté à accepter leur
condition (Bogaerts et coll. 2007).
Une ventilation optimale exige un fonctionnement adéquat des muscles respiratoires, y
compris du diaphragmme, et une bonne synchronisation des mouvements respiratoires
(Cahalin et coll. 2002). On observe fréquemment une altération de la synchronisation
respiratoire dans les cas d’EM/SFC, caractérisée par l’épuisement du diaphragme ou un
mouvement paradoxal de ce dernier (McCully et coll. 1996, Sisto 1995). Cette altération
pourrait expliquer l’hyperventilation, la détérioration de la capacité respiratoire,
l’essouflement au cours de l’exercice, la récupération difficile et l’aggravation des symptômes
habituellement observés chez ces patients à la suite d’un exercice.
D’après une étude effectuée auprès de 20 patients atteints d’EM/SFC, 5 patients (25 %)
présentaient une altération de leur schéma respiratoire (Nijs et coll. 2008b). Comparativement
aux patients n’ayant reçu aucun traitement, le recours à une séance de 30 minutes de
rééducation respiratoire a entrainé une diminution aiguë (tout de suite après l’intervention) de
la fréquence respiratoire (p<0.001) et une augmentation du volume respiratoire (p<0.001)
(Nijs et coll. 2008b). En plus de viser l’amélioration de la respiration et des fonctions
pulmonaires, la rééducation respiratoire peut s’avérer utile pour réduire les symptômes
d’hyperventilation ou s’inscrire dans le cadre d’un programme de gestion du stress (comme
technique de relaxation consistant à détourner l’attention du facteur de stress vers le schéma
respiratoire – voir ci-dessus). D'autres études s'imposent pour vérifier la pertinence de la
rééducation respiratoire dans les programmes de réadaptation destinés aux personnes atteintes
d’EM/SFC.
La gestion (ou autogestion) de l’activité: faut-il avoir recours à l’équilibrage
ou à la gradation de l’activité, ou aux deux stratégies?
L’autogestion de l’activité pour les personnes atteintes d’EM/SFC consiste à encourager les
patients à équilibrer leur niveau d’activité et à respecter leurs limites sur les plans physique et
mental (Shephard 2001, Pardaens et coll. 2006). On a nommé cette stratégie d’autogestion
l’équilibrage du niveau d’activité. Elle consiste à encourage le patient à assurer un équilibre
entre l’activité et le repos afin d’éviter l’exacerbation de ses symptômes (Nijs et coll. 2008a).
L’équilibrage du niveau d’activité par le patient exige que celui-ci se fixe des objectifs
quotidiens d’activité ou d’exercice réalistes (Shephard 2001) et qu’il surveille régulièrement
et ajuste son niveau d’activité ou d’exercice sur le plan de l’intensité, de la durée et des
périodes de repos afin d’éviter un surmenage éventuel qui pourrait aggraver ses symptômes.
L’équilibage tient compte des fluctuations considérables de la gravité des symptômes
(Shephard 2001) et de la récupération difficile suivant un exercice (Paul et coll. 1999)
-8-
survenant habituellement chez les patients atteints d’EM/SFC. De plus, Il tient compte du
processus de sensibilisation centrale. Les techniques d’équilibrage du niveau d’activité par le
patient encourage une modification du comportement tout en reconnaissant les aspects
physiques de la maladie. Des lignes directrices relatives au recours à l’autogestion de
l’équilibrage du niveau d’activité dans le cadre d’un programme complet de réadaptation pour
les personnes atteintes d’EM/SFC sont présentées ailleurs (Nijs et coll. 2008a).
Bien qu’il existe de solides fondements théoriques à l’appui du recours à l’autogestion de
l’équilibrage du niveau d’activité (Nijs et coll. 2008a), les preuves scientifiques sont rares.
Une étude non contrôlée a signalé l’incidence de résultats positifs à la suite de 3 rencontres
individuelles avec des patients relativement à la gestion de l’équilibrage du niveau de leur
activité (Nijs et coll. 2009) et une autre étude a indiqué que les personnes atteintes d’EM/SFC
qui sont en mesure de demeurer dans les limites de leur « budget énergétique » ont montré
d’importantes améliorations (Jason et coll. 2009).
L’autogestion de l’équilibrage du niveau d’activité vise à stabiliser l’état de santé du patient.
Après la phase initiale de stabilisation, une phase graduelle est amorcée et comprend une
thérapie par activités ou exercices graduels (figure 1). Au cours de cette phase, les mêmes
principes d’équilibrage sont appliqués aux activités de la vie quotidienne, de même qu’aux
niveaux d’exercice. Lorsque l’on détermine le niveau d’exercice qui convient au patient, il est
nécessaire d’adopter un programme formel et dirigé d’exercices légers, graduels, flexibles et
pouvant être modifiés en fonction des capacités de chaque individu. L’appui en faveur de ce
type de « gradation » pour les personnes atteintes d’EM/SFC provient d’une étude par
observation (Coutts et coll. 2001) et d’un essai clinique contrôlée à répartition aléatoire bien
conçu dans lequel on indiqué que les exercices graduels personnalisés permettaient d’obtenir
des résultats supérieurs à la relaxation et à l’entrainement de la flexibilité chez les patients
atteints d’EM/SFC (Wallman et coll. 2004). Il sera question du recours à la thérapie par
exercices graduels pour les personnes atteintes d’EM/SFC dans le paragraphe ci-dessous.
Application de la thérapie par l’exercice: gare au malaise après l’effort
Les bienfaits associés à l’exercice graduel ont été démontrés pour la première fois par Fulcher
et White (1997) dans le cadre d’un essai contrôlée à répartition aléatoire d’une durée de 12
semaines. Ils ont comparé l’efficacité des exercices graduels à celle des exercices de
flexibilité chez les participants atteints d’EM/SFC. Depuis, un certain nombre de recherches
ont étudié l’efficacité de la thérapie par exercices graduels dans le traitement de l’EM/SFC
(par exemple, Weardon et coll. 1998, Powell et coll. 2001). Selon la Cochrane Library, la
thérapie par exercices graduels est efficace dans le traitement à court terme des patients
atteints d’EM/SFC (Edmonds et coll. 2004). Cependant, il faut reconnaitre que cette thérapie
ne convient pas à toutes les personnes atteintes d’EM/SFC à n’importe quelle stade de leur
maladie. En revanche, elle peut constituer l'une des composantes d'une approche plus générale
de réadaptation de l’EM/SFC.
La majorité des essais cliniques portant sur la thérapie par l’exercice chez les personnes
atteintes d’EM/SFC ont recours à une approche fondée sur le temps. Bien que les résultats de
ces études aient été positifs, une approche fondée sur le temps vient en quelque sorte
contredire notre compréhension actuelle du malaise après l’effort en tant que symptôme
typique des personnes atteintes d’EM/SFC (figure 1). L’introduction d’exercices qui
dépassent les capacités d’un participant pourrait non seulement favoriser une rechute, mais
également générer des sentiments de découragment et de la douleur, renforçant ainsi leur
comportement d’évitement (figure 1). Par conséquent, Wallman et coll. (2004) ont introduit
-9-
l’approche d’équilibrage dans la thérapie par l’exercice pour les personnes atteintes
d’EM/SFC. Ils ont conçu un programme d’exercices graduels flexibles, réalistes et
modifiables en fonction des besoins et des capacités de chaque individu. Le programme
prévoit des périodes de repos en conjonction avec des périodes d’exercice, étant donné que
cette technique permet d’instaurer une routine réalisable favorisant un sentiment de contrôle
sur sa propre vie (Pheby 1997, Sharpe et coll. 1997). Contrairement à l’approche à
contingence temporelle de l’exercice qui est habituellement privilégiée par les tenants de la
thérapie par l’exercice à orientation cognitivo-comportementale, Wallman et ses
collaborateurs (2004) ont montré qu’une approche fondée sur les symptômes de la thérapie
par l’exercice peut s’avérer tout aussi efficace pour les personnes atteintes d’EM/SFC. Des
lignes directrices détaillées relativement à l’application de ce type de thérapie par exercices
graduels flexibles chez les personnes atteintes d’EM/SFC sont présentées ailleurs (Wallman et
coll. 2005).
La thérapie cognitivo-comportementale
À l’écart de la thérapie par exercices graduels, un autre type de traitement conservateur a
démontré ses bienfaits auprès des personnes atteintes d’EM/SFC: la thérapie cognitivocomportementale s’avère efficace dans la réduction de la fatique et l’amélioration du
fonctionnement des patients atteints d’EM/SFC à court terme (Price et coll. 2008, Prins et
coll. 2001). Une guérison complète a même été signalée dans certains cas (Knoop et coll.
2007). La thérapie cognitivo-comportementale se concentre sur une gamme de facteurs de
perpétuation (par exemple, perceptions de la maladie, adaptation, acceptation, etc.) plutôt que
de chercher les facteurs étiologiques de la maladie. Ce faisant, les thérapeutes cognitivocomportementalistes visent à accroitre et à maximiser le fonctionnement des patients. Les
programmes cognitivo-comportementaux destinés aux personnes atteintes d’EM/SFC
combinent une diversité d’options thérapeutiques, dont certaines ont été expliquées ci-dessus
(par exemple, l’éducation, la gestion de l’activité fondée sur le temps, la thérapie par
exercices graduels fondée sur le temps, la gestion du stress, les conseils sur le sommeil, la
fixation d’objectifs, etc.).
Discussion: la réadapation ne guérit pas l’EM/SFC
Lorsque l’on explique aux personnes atteintes d’EM/SFC que la réadaptation ne peut les
guérir, on devrait aussi mentionner le fait que des stratégies conservatrices seront employées
pour traiter les facteurs de perpétuation de l’EM/SFC et, par conséquent, entrainer
l’amélioration du fonctionnement plutôt que la récupération complète. La réadaptation ne peut
remplacer les traitements médicaux axés sur la biologie (et dans certains cas, sur la psychiatrie
de la comorbidité) de l’affection. La réadaptation devrait plutôt améliorer les traitements
médicaux et et faire en sorte de favoriser toutes les circonstances pouvant mener à leur
réussite. En revanche, contrairement aux preuves de mieux en mieux étayées en faveur des
stratégies de réadaptation pour les personnes atteintes d’EM/SFC, peu de progrès ont été
réalisés au chapitre des traitements médicaux. À ce jour, aucune stratégie pharmacologique
n’a démontré quelconque bienfait pour les personnes atteintes d’EM/SFC.
Remerciements
Jessica Van Oosterwijck a été soutenue fiancièrement par le biais d’une subvention du conseil
de la recherche de la Vrije Universiteit Brussel de Bruxelles en Belgique (no. OZR1596).
-10-
Bibliographie
Baraniuk JN, Clauw DJ, Gaumond E. 1998. Rhinitis symptoms in chronic fatigue syndrome.
Annals of Allergy, Asthma and Immunology 81:359-365.
Bazelmans E, Bleijenberg G, Vercoulen JHMM, van der Meer JWM, Folgering H. 1997. The
chronic fatigue syndrome and hyperventilation. Journal of Psychosomatic Research
43:371-377.
Bogaerts K, Hubin M, Van Diest I, De Peuter S, Van Houdenhove B, Van Wambeke P,
Crombez G, Van den Bergh O. Hyperventilation in patients with chronic fatigue
syndrome: The role of coping strategies. Behaviour Research and Therapy 2007 ;
doi :10.1016/j.brat.2007.07.003.
Cahalin LP, Braga M, Matsuo Y, Hernandez ED. 2002. Efficacy of diaphragmatic breathing
in persons with chronic obstructive pulomanry disease: a review of the literature.
Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 22:7-21.
Clauw DJ, Chrousos GP. 1997. Chronic pain and fatigue syndromes: overlapping clinical and
neuroendocrine features and potential pathogenic mechanisms.
Neuroimmunomodulation 4:134-153.
Cleare AJ. 2004. The HPA axis and the genesis of chronic fatigue syndrome. Trends in
Endocrinology and Metabolism 15:55-59.
Coutts R, Wetherby R, Davie A. 2001. The use of a symptom “self-report” inventory to
evaluate the acceptability and efficacy of a walking program for patients suffering
with chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research 51:425-429.
De Becker P, Dendale P, De Meirleir K, Campine I, Vandenborne I, Hagers Y. 1998.
Autonomic testing in patients with chronic fatigue syndrome. American Journal of
Medicine 105(3A):22S-26S.
De Becker P, Roeykens J, Reynders M, McGregor N, De Meirleir K. 2000. Exercise capacity
in chronic fatigue syndrome. Archives of Internal Medicine 160:3270-7.
De Lorenzo F, Hargreaves J, Kakkar VV. 1996. Lung function test findings in patients with
chronic fatigue syndrome (CFS). Australian New Zealand Journal of Medicine
26:563-564.
Edmonds M, McGuire H, Price J. 2004. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome.
Cochrane Database of Systematic Reviews 3:CD003200.pub2. DOI:
10.1002/14651858.CD003200.pub2.
Fries E, Hesse J, Hellhammer J, Hellhammer DH. 2005. A new view on hypocortisolism.
Psychoneuroendocrinology 30:1010-1016.
Fuite J, Vernon SD, Broderick G. 2008. Neuroendocrine and immune network re-modeling in
chronic fatigue syndrome: An exploratory analysis. Genomics
doi:10.1016/j.ygeno.2008.08.008.
-11-
Fulcher KY, White P. 1997. Randomised controlled trial of graded exercise in participants
with the chronic fatigue syndrome. British Medical Journal 314(7095):1647–1652.
Gallagher AM, Coldrick AR, Hedge B, Weir WRC, White PD. 2005. Is the chronic fatigue
syndrome an exercise phobia? A case control study. Journal of Psychosomatic
Research 58:367-373.
Gerrity TR, Papanicolaou DA, Amsterdam JD, et al. 2004. Immunologic aspects of chronic
fatigue syndrome. Neuroimmunomodulation 11:351-357.
Gezondheidsraad. 2005. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Den Haag:
Gezondheidsraad. publicatie nr 2005/02.
Jason L, Benton M, Torres-Harding S, Muldowney K. 2009. The impact of energy
modulation on physical functioning and fatigue severity among patients with
ME/CFS. Patient Education and Counseling doi:10.1016:j.pec.2009.02.015.
Jammes Y, Steinberg JG, Mambrini O, et al. 2005. Chronic fatigue syndrome: assessment of
increased oxidative stress and altered muscle excitability in response to incremental
exercise. Journal of Internal Medicine 257:299-310.
Johnson SK, DeLuca J, Natelson BH. 1996. Assessing somatization disorder in the chronic
fatigue syndrome. Psychosomatic Medicine 58:50-57.
Knoop H, Bleijenberg G, Gielissen MF, van der Meer JW, White PD. 2007. Is full recovery
possible after cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome?
Psychotherapy Psychosomatics 76(3):171-6.
Kori SH, Miller RP, Todd DD. 1990. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior.
Pain Management Jan/Feb, 35-43.
Klimas N. 1998. Pathogenesis of chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Growth
Hormone and IGF Research 8 Suppl B:123-126.
Fukuda K, Strauss SE, Hickie I, et al. 1994. The Chronic Fatigue Syndrome, a comprehensive
approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine 121:953-959.
Mackinnon LT. 1999. Advances in exercise immunology. Leeds: Human Kinetics.
McCully KK, Sisto SA, Natelson BH. 1996. Use of exercise for treatment of chronic fatigue
syndrome. Sports Medicine 21:35-48.
Meeus M. 2008. Biopsychosocial nature of chronic widespread pain in chronic fatigue
syndrome. PhD Dissertation. Brussels: Vrije Universiteit Brussel.
Meeus M, Nijs J, De Meirleir K. 2007. Chronic musculoskeletal pain in chronic fatigue
syndrome: a systematic review. European Journal of Pain 11:377-386.
Meeus M, Nijs J. 2007. Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic
widespread pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Clinical
Rheumatology 26:465-473.
-12-
Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N, Toeback L, Truijen S. 2008. Diffuse noxious inhibitory
control is delayed in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Pain 139:43948.
Meyer RA, Campbell JN, Raja SN. 1995. Peripheral neural mechanisms of nociception. In:
Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. Third ed. Edinburgh, Churchill
Livingstone.
Natelson BH, Haghighi MH, Ponzio NM. 2002. Evidence for the presence of immune
dysfunction in chronic fatigue syndrome. Clinical and Diagnostic Laboratory
Immunology 9:747-752.
Nielsen LA, Henriksson KG. 2007. Pathophysiological mechanisms in chronic
musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral sensitization
and pain desinhibition. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 21:465480.
Newton JL, Davidson A, Kerr S, Bhala N, Pairman J, Burt J, Jones DE. 2007a. Autonomic
dysfunction in primary biliary cirrhosis correlates with fatigue severity. European
Journal of Gastroenterology and Hepatology 19(2):125-132.
Newton JL, Okonkwo O, Sutcliffe K, Seth A, Shin J, Jones DE. 2007b. Symptoms of
autonomic dysfunction in chronic fatigue syndrome. QJM 100(8):519-526.
Newton JL, Sheth A, Shin J, Parman J, Wilton K, Burt JA, Jones DE. 2009. Low ambulatory
blood pressure in chronic fatigue syndrome. Psychosomatic Medicine 71(3):361-5.
Nijs J, De Becker P, De Meirleir K, Demanet C, Vincken W, Schuermans D, McGregor N.
2003a. Associations between immune cell parameters and bronchial
hyperresponsiveness in patients with chronic fatigue syndrome. Chest 123:998-1007.
Nijs J, Duquet W, De Meirleir K. 2004a. Kinesiophobia in chronic fatigue syndrome:
assessment and associations with disability. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation 85:1586-1592.
Nijs J, Vanherberghen K, Duquet W, De Meirleir K. 2004b. Chronic fatigue syndrome: Lack
of association between pain-related fear of movement and exercise capacity and
disability. Physical Therapy 84:696-705.
Nijs J, Frémont M. 2008. Intracellular immune dysfunction in myalgic
encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: state-of-the-art and therapeutic
implications. Expert Opinion on Therapeutic Targets 12(3): 281-289.
Nijs J, Paul L, Wallman K. 2008a. Chronic fatigue syndrome: an approach combining selfmanagement with graded exercise to avoid exacerbations. Journal of Rehabilitation
Medicine 40: 241-247.
Nijs J, Van de Putte K, Louckx F, Truijen S, De Meirleir K. 2008b. Exercise performance and
chronic pain in chronic fatigue syndrome: The role of pain catastrophizing. Pain
Medicine 9:1164-1172.
-13-
Nijs J, Adriaens J, Schuermans D, Buyl R, Vincken W. 2008b. Breathing retraining in
patients with chronic fatigue syndrome: a pilot study. Physiotherapy Theory and
Practice 24:83-94.
Nijs J, van Eupen I, Vandecauter J, Augustinus E, Bleyen G, Moorkens G, Meeus M. 2009.
Can pacing self-management alter physical behaviour and symptom severity in
chronic fatigue syndrome? A case series. Journal of Rehabilitation Research and
Development: in press.
Nishikai M, Tomomatsu S, Hankins RW, Takagi S, Miyachi K, Kosaka S, Akiya K. 2001.
Autoantibodies to a 68/48 kDa protein in chronic fatigue syndrome and primary
fibromyalgia: a possible marker for hypersomnia and cognitive disorders.
Rheumatology 40:806-810.
Pardaens K, Haagdorens L, Van Wambeke P, Van den Broeck A, Van Houdenhove B. 2006.
How relevant are exercise capacity measures for evaluating treatment effects in
chronic fatigue syndrome? Results from a prospective, multidisciplinary outcome
study. Clinical Rehabilitation 20:56-66.
Paul L, Wood L, Behan WMH, Maclaren WM. 1999. Demonstration of delayed recovery
from fatiguing exercise in chronic fatigue syndrome. European Journal of Neurology
6:63-69.
Pheby D. 1997. Chronic fatigue syndrome: a challenge to the clinical professions.
Physiotherapy 83(2):53–56.
Powell R, Bentall R, Nye FJ, Edwards RH. 2001. Randomised controlled trial of participant
education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. British Medical
Journal 322(7283):387-390.
Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. 2008. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue
syndrome in adults. Cochrane Database Systematic Reviews 16(3):CD001027.
Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, Elving LD, de Boo TM, Severens JL, van der Wilt GJ,
Spinhoven P, van der Meer JW. 2001. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue
syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 357(9259):841-7.
Reid S, Chalder T, Cleare A, et al. 2000. Extracts from “Clinical Evidence”: chronic fatigue
syndrome. British Medical Journal 320:292-296.
Sharpe M, Chalder T, Palmer I, Wessely S. 1997. Chronic fatigue syndrome: a practical
guide to assessment and management. General Hospital Psychiatry 19(3):185-199.
Shephard C. 2001. Pacing and Exercise in Chronic Fatigue Syndrome. Physiotherapy 87:395396.
Sorensen B, Streib JE, Strand M, et al. 2003. Complement activation in a model of chronic
fatigue syndrome. Journal of Allergy and Clinical Immunology 12:397-403.
Siegel SD, Antoni MH, Fletcher MA, et al. 2006. Impaired natural immunity, cognitive
dysfunction, and physical symptoms in patients with chronic fatigue syndrome:
preliminary evidence for a subgroup? Journal of Psychosomatic Research 60:559-566.
-14-
Silver A, Haeney M, Vijayadurai P, Wilks D, Pattrick M, Main CJ. 2002. The role of fear of
physical movement and activity in chronic fatigue syndrome. Journal of
Psychosomatic Research 52:485-493.
Sisto SA. 1995. Rehabilitation of the patient with chronic fatigue syndrome. Journal of
Chronic Fatigue Syndrome 1:101-104.
Staud R, Robinson ME, Price DD. 2005. Isometric exercise has opposite effects on central
pain mechanisms in fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain 118:176184.
Staud R, Craggs JG, Robinson ME. Perlstein WM, Price DD. 2007. Brain activity related to
temporal summation of C-fiber evoked pain. Pain 129:130-142.
Van Houdenhove B, Van Den Eedde F, Luyten P. Does hypothalamic-pituitary-adrenal axis
hypofunction in chronic fatigue syndrome reflect a ‘crash’ in the stress system?
Medical Hypotheses 2009;72:701-705.
Van Houdenhove B, Egle UT. 2004. Fibromyalgia: a stress disorder? Piecing the
biopsychosocial puzzle together. Psychotherapy and Psychosomatics 73:267-275.
Van Damme S, Crombez G, Van Houdenhove B, Mariman A, Michielsen W. 2006. Wellbeing in patients with chronic fatigue syndrome: The role of acceptance. Journal of
Psychosomatic Research 61:595-599.
Van Den Eede F, Moorkens G, Van Houdenhove B, Cosyns P, Claes SJ. 2007. Hypothalamicpituitary-adrenal axis function in chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology.
55:112-120.
van Middendorp H, Geenen R, Kuis W, et al. 2001. Psychological adjustment of adolescent
girls with chronic fatigue syndrome. Pediatrics 107:1-8.
Vierck CJ. 2006. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain
(fibromyalgia). Pain 124:242-263.
Wallman KE, Morton AR, Goodman C, Grove R, Guilfoyle AM. 2004. Randomised
controlled trial of graded exercise in chronic fatigue syndrome. Medical Journal of
Australia 180:444-448.
Wallman KE, Morton AR, Goodman C, Grove R. 2005. Exercise prescription for individuals
with chronic fatigue syndrome. Medical Journal of Australia 183:142-143.
Weardon A, Morriss R, Mullis R, Strickland P, Pearson D, Appleby L, Campbell I, Morris J.
1998. Randomised, double-blind, placebo-controlled treatment trial of fluoxetine and
graded exercise for chronic fatigue syndrome. The British Journal of Psychiatry
172:485-490.
Whistler T, Jones JF, Unger ER, Vernon SD. 2005. Exercise responsive genes measured in
peripheral blood of women with chronic fatigue syndrome and matched control
subjects. BMC Physiology 5:5. doi:10.1186/1472-6793-5-5.
Winkler et al. 2004. Journal of Psychosomatic Research 56(2):179-183.
-15-
Yunus MB. 2007. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central
sensitivity syndromes. Seminars in Arthritis and Rheumatology 36:330-356.
Zhuo M. 2007. A synaptic model for pain: long-term potentiation in the anterior cingulated
cortex. Molecules and Cells 23:259-271.
-16-