Form A - Swissquote

Name of Applicant:
Nom du Demandeur:
VERIFICATION OF THE BENEFICIAL OWNER / VÉRIFICATION DE L'AYANT DROIT ECONOMIQUE
We wish to identify the economic beneficial owner(s) of the assets
deposited on the account. If you are the beneficial owner(s) of the
assets, please check the first box to confirm that you are the
beneficial owner(s) and then sign at the bottom of the page. If
you are not the beneficial owner(s), please check the second box
and fill in all the requested information. Please also provide us
with copy of the passport or company documents of this(these)
person(s) or company(ies).
Conformément à la réglementation suisse, la Banque doit
identifier le/les ayant(s) droit(s) économique(s) des actifs déposés
sur le compte. Si vous êtes l'ayant droit économique des avoirs,
veuillez cocher la première case pour confirmer que vous êtes
l'ayant droit économique et puis signer au bas de la page. Si vous
n'êtes pas l'ayant droit économique, veuillez cocher la deuxième
case et remplissez tous les renseignements demandés. Veuillez
également nous fournir des copies du passeport ou des
documents personnelles de cette/ces personne(s) ou documents
de(s) cette(ces) société(s).
The contracting partner hereby declares
Le cocontractant déclare
That the contracting partner is the beneficial owner of the assets deposited with Swissquote Ltd.
que le cocontractant est l'ayant droit économique des valeurs patrimoniales déposées auprès de la Banque Swissquote Ltd.
OR / OU
That the beneficial owner(s) of the assets deposited with Swissquote Ltd. is(are) (write below) / Que le/les ayant(s) droit(s)
économiques des valeurs patrimoniales déposées auprès de la Banque Swissquote Ltd. est/sont (écrire ci-dessous)
Last name / First name
or Company name
Nom de famille / Prénom
ou Nom de la Société
Date of birth or
incorporation (DD/MM/YY)
Date de naissance
ou de constitution
(J / M / A)
Nationality or country
of incorporation
Nationalité
ou pays de
constitution
Address
Adresse
Country
Pays
The contracting partner(s) undertake(s) to automatically
inform Swissquote Ltd. of any changes.
Le/les partenaire(s) contractant(s) s'engagent à informer
spontanément la Banque Swissquote Ltd. de tout
changement.
Translation of documents is provided for the added convenience of
the Client. In the event of conflict between the original English text
and any translation or any other agreement between the Bank and the
Client, the English version shall take precedence.
La traduction des documents est prévue pour faciliter la
compréhension du client. En cas de conflit entre le texte original
officiel anglais et toute traduction, ou autre accord entre la Banque
et le Client, la version anglaise fait référence.
Place / Lieu
Form A (Identification of the Beneficial Owner) / Formulaire A (Identification de l'Ayant Droit Economique)
Please note that this form will not be accepted if it contains any alterations /
Veuillez noter que ce formulaire n'est pas accepté en cas de ratures ou de modifications
Signature(s) / Signature(s)
Date / Date
Swissquote Ltd
Tel +44 (0)20 7186 2600
Boston House, 63-64 New Broad Street
Fax +44 (0)20 7186 2601
SQ-D-UK-CLI-01-10-FR_v1.0
London EC2M 1JJ
[email protected]
www.swissquote.eu
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