BULLETIN INSCRIPTION 2016-

COURSE INDIVIDUELLE 21,1 km
COURSE EN RELAIS
COURSES
des Villes & des Carrières
DIMANCHE 16 OCTOBRE 2016
www.agglocreilloise.fr
Creil Montataire Nogent-sur-Oise Villers-Saint-Paul
www.pierresudoise.fr
DIMANCHE 16 OCTOBRE 2016
INSCRIPTION INDIVIDUELLE SEMI MARATHON
À PARTIR DES JUNIORS (1998)
n° dossard
DÉPART : 9h00 Saint-Maximin (Château de Laversine)
ARRIVÉE : Saint-Maximin (Château de Laversine)
TARIF : Individuel - 13€ si inscription par courrier ou Internet (www.sport-up)
jusqu’au 12 octobre ou 16€ sur place - 80€ forfait club individuel
Un Tee-shirt technique offert
Nom : ............................................................ Prénom : ...................................................
Date de naissance : ......./......./................... Sexe : M c
Fc
Numéro de licence 2016/2017 : ............................. Catégorie : ..............................
Adresse postale : ......................................................CP : ...............Ville :.............................
Email : [email protected]él : .........................................
Club : ..........................................................................................................
Fédérations : FFA c
UFOLEP avec mention athlétisme c
Triathlon c
Non licencié ou licencié à une autre fédération c
Contrôle c c
Signature du coureur
Signature des parents (si le coureur est mineur)
INSCRIPTION EN RELAIS SEMI MARATHON
À PARTIR DES CADETS (2000)
DÉPART : 9h15 Saint-Maximin (Château de Laversine) - ARRIVÉE : Saint-Maximin
TARIF RELAIS 3 COUREURS : 30€ - jusqu’au 12 octobre
Nom et qualité du signataire de l’équipe /
Responsable de l’organisme :...............................................................................
Tél : ...........................................
Nom de l’équipe, du club ou de l’entreprise :
Nom
Prénom
RÉSERVÉ AUX
ORGANISATEURS
Sexe
Date de
naissance
N° licence 2016
ou certificat
médical
Numéro
de dossard
1er coureur
2ème coureur
Les coureurs devront présenter leur licence en cours de validité ou remettre un certificat médical de non
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
INSCRIPTIONS
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Par Internet : www.sport-up.fr
Par courrier : bulletin d’inscription à télécharger sur les sites de la CAC, de PSO
Chèque à l’ordre de EOA (Entente Oise Athlétisme) - Martial BOUREZ : 18 allée G. Lamarre
60160 THIVERNY 06 82 08 93 34 / [email protected]
INFORMATIONS : www.agglocreilloise.fr et www.pierresudoise.fr
CAC - SPORT - DCRE - 300 EX - 160615-53
3ème coureur