une migraine

Transcription

une migraine

Dr Anne-Claire Benoteau, SFDRMG
Cédric Bonifacj, SFDRMG
JNMG 2011 - AC Benoteau
1
Conflits d’intérêts

Anne-Claire Benoteau
 Membre du CA de la SFDRMG

Cédric Bonifacj
 Néant
2
Les migraines ...
FRAMIG III (2005): 10 532 sujets >18
ans sondés, 11% migraineux, et 10
autres % migraineux probables (critères
IHS) soit 10 millions de Français.
 Céphalées  3 % des recours aux soins

 Dont les 9/10 auprès de médecins
généralistes
82% des migraineux ne font pas l'objet
d'un suivi médical
 48% d'automédication

3
Coût de la migraine

En 2000 :
El Hasnaoui A, Gaudin AF. La migraine
en France 10 ans après. GRIM 2000.
Paris 2004
Lantéri-Minet M. Qualité de vie et impact de la
migraine. Paris 2007
4
Passons à la pratique pour évaluer le
problème.
 Travail en petits groupes (4-5)

5
Cas clinique

Femme de 36 ans.

Consulte pour céphalées unilatérales violentes débutant autour de l’œil
irradiant vers front, crâne, oreille ; le plus souvent à gauche avec alors
douleur beaucoup plus intense, se terminant en quelques heures par des
vomissements.

Crises survenant souvent le week-end ou lors d’une grosse contrariété.
Environ 5 à 6 crises par mois traitées sans succès par antalgiques simples
ou composés délivrés par le pharmacien. L’obligeant à se coucher dans
l’obscurité, moindre bruit insoutenable.

2 enfants en bonne santé. Pas de crises pendant les 2 grossesses.

Sous pilule minidosée (minidril ©); aucun autre traitement au long cours

Examen normal.
6
Quel type de céphalées évoquez-vous ?
 Faites-vous des examens
complémentaires ? Si oui, lesquels ?
 Quel traitement lui proposez-vous ?

Pensez au
rapporteur...
10
minutes...
7
Il s’agit d’une migraine simple
 Il n’y a pas d’indication à faire des examens
complémentaires
 On lui propose un traitement de la crise et on
discute avec elle de l’utilité d’un traitement de
fond

8
Diagnostic clinique de la migraine
La migraine se définit selon des critères précis, regroupés par l’International
Headache Society (IHS), et mis à jour en 2004. Se : 50 %, Sp > 90 %
S’il manque un des critères, on peut parler de migraine probable.
9
Diagnostic différentiel :
Glaucome
10
Migraine
Algie vasculaire
de la face
11
Critères IHS de la
céphalée de tension :
bilatérale
Pression, tension
Parfois dégoût alimentaire
Ou peu marquée
-Au moins 10 épisodes
-30 min à 7 jours
-Céphalée non pulsatile,
bilatérale, à type de pression
-Examen clinique normal
-Absence de nausées
vomissement, absence de
phono/photophobie
Environ 9 % des
patients
céphalalgiques
ont des céphalées
de tension
intriquées avec des
migraines
12
Faut-il des examens complémentaires ?
Les migraines typiques ne nécessitent pas
d’imagerie (reco HAS 2002, accord professionnel)
 Chez un migraineux connu, il est
recommandé de pratiquer un scanner ou
une IRM cérébrale devant (accord professionnel) :

 une céphalée d’apparition brutale (céphalée dite
« en coup de tonnerre ») ;
 une céphalée récente se différenciant de la
céphalée habituelle ;
 une anomalie à l’examen clinique.
13

Devant une céphalée aiguë sévère
s’installant en moins d’une minute, prolongée
durant plus d’une heure et jugée intense,
il est recommandé de pratiquer, en urgence,
un scanner sans injection ou une IRM
cérébrale.
14
Les traitements de la crise
Le paracétamol est > placebo (grade C)
 Idem pour les AINS (grade A), l’AAS (grade A) et les
coxib (pas d’AMM)
 Le tramadol + paracétamol est > placebo
 Les opioïdes doivent être évités (accord prof):

 Augmentent les nausées
 Augmentent la vasodilatation donc les céphalées
 Sont à haut risque de dépendance
15

Les dérivés de l’ergotamine
 Très efficaces (grade A)
 Oral ou nasal (grade A) ou SC (grade B)
 CI si HTA ou angor ou artérite // triptans et
macrolides// grossesse
 Risque de dépendance : max 10 jours/mois
16

Les triptans
 Tous les triptans sont sup au placebo et bien






tolérés
Un triptan donné peut être efficace où un autre a
échoué
Peuvent être pris n’importe quand après l’aura ms
sont plus efficaces s’ils sont pris dès le début de
la céphalée
En cas de récidive, 1 2è dose est souvent efficace
Max 9 jours par mois
CI : HTA, angor, AVC, FRCV // IRSS
Autorisés pdt la grossesse, préférer le
sumatriptan (le crat)
17
Les traitements de fond

Il est recommandé de mettre en place un
traitement de fond (HAS):
 en fonction de la fréquence, de l’intensité des
crises, mais aussi du handicap familial,social et
professionnel généré par les crises ;
 dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à
8 prises de traitement de crise par mois et cela
même en cas d’efficacité, afin d’éviter l’abus
médicamenteux par une sur-utilisation
d’antimigraineux de crise (non spécifiques et/ou
spécifiques).

Aucune molécule n’est sup aux autres (grade A)
18

Reco françaises : 2002
 en première intention : propranolol, métoprolol,
oxétorone et amitryptiline ;
 en deuxième intention : pizotifène, flunarizine,
valproate de sodium, gabapentine et indoramine.

Reco européennes : 2009
 1er choix : métoprolol, propranolol, flunarizine, acide
valproïque et topiramate.
 2è choix : amitryptiline, venlafaxine, le naproxène, le
bisoprolol et les petasites (phytothérapie)

Reco américaines :
 l’amitriptyline, l’acide valproïque, le timolol, le
propranolol et le lisuride (dérivé de l’ergot de seigle)
19

Evaluation du ttt de fond :
 jugé « efficace » lorsqu’il réduit la
fréquence des crises d’au moins 50 %.
 Evalué à 3 mois.

En cas d’échec, deux possibilités
peuvent être envisagées :
 la posologie peut être augmentée, en
l’absence d’effets indésirables ;
 un autre traitement de fond peut être
proposé. L’association de 2 traitements
de fond à plus faible dose peut être
envisagée.
20

Quand et comment arrêter le traitement
prophylactique ?(HAS 2002)
 En cas de succès, le traitement à dose efficace
sera poursuivi pendant 6 mois à 1 an, adapté aussi
étroitement que possible à l’évolution spontanée
de la migraine,
 puis diminué très lentement avant d’être arrêté.
 Le même traitement pourra être repris si la
fréquence des crises augmente de nouveau.
21
Traitements alternatifs
L’homéopathie n’a pas pu faire la preuve de son
efficacité dans la prophylaxie des migraines
dans 2 études anglo-saxonnes
 La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et
les thérapies cognitives et comportementales
de gestion du stress ont fait preuve d’efficacité
(grade B HAS, A de l’US Consortium)
 L’acupuncture n’a pas montré plus d’efficacité
que l’acupuncture factice
 L’association β- et biofeedback est supérieure à
chacun séparément.

(Holroyd KA, Cottrell CK, O'Donnell FJ et al. Effect of preventive (β
blocker) treatment, behavioural migraine management, or their
combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent
migraine: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c4871)
22
Cas clinique, suite...
Cette jeune femme de 36 ans s’interroge sur
sa contraception (minidril). Elle a vu sur
internet que celle-ci peut agir sur ses crises
de migraine. En plus, sa voisine lui a dit que
c’est dangereux de prendre la pilule quand
on est migraineuse.
 Que lui répondez-vous ?

23
L’effets des CO oestrogéniques sur la migraine
est imprévisible.
 La migraine cataméniale est une crise sans
aura qui survient dans une période allant de 2
jours avant les règles à 3 jours après le début
de celles-ci.
 Elle peut être pure ou associée à d’autres
crises.
 2 stratégies :

 Ttt habituels (AINS, triptans)
 Prophylaxie périmenstruelle :
○ Débutée 2 jours avant la date attendue des règles
○ Pour 7 jours
○ frovatriptan 2,5 mg 2x/j (grade B, hors AMM)
○ Oestradiol percut 1,5 mg/j (grade B)
○ Prise en continu d’une CO OP
24
Migraine et RCV
La migraine représente un FRCV à prendre en
compte.
 Elle est associée à un risque plus élevé de
pathologie cardio-vasculaire, que ce soit
cérébral ou cardiaque.
 La migraine avec aura, ou qui apparait ou
s’aggrave sous OP est une CI aux OP
 La migraine simple associée à âge>35, tabac,
obésité est une CI aux OP
Il faut donc envisager de modifier la
contraception de notre patiente.

(HAS 2004)
(HAS 2004)
25
Cas clinique, fin...
Notre jeune patiente est désormais
enceinte, et contrairement aux 2
précédentes grossesses, les choses ne se
passent pas très bien côté migraine.
Elle a déjà fait plusieurs crises, et n’a osé
prendre que du paracétamol, dont elle
savait que ça ne marcherait pas.
 Que faites-vous pour la soulager ?

26
Les AINS et l’aspirine sont CI à partir de 24
SA et déconseillés avant.
 Le sumatriptan est autorisé pdt la grossesse,
idem pour les autres triptans. (le Crat, 2009)
 En cas de nausées, le métoclopramide sera
utilisé préférentiellement.
 Si un ttt de fond est nécessaire, on préfèrera :

 Le propranolol
 L’amitryptiline
 Le métoprolol
27
Avez-vous
des questions ?
28
Pour conclure :
La migraine est une maladie fréquente,
sous-diagnostiquée, mais source d’une
automédication importante.
 C’est une maladie bénigne mais
handicapante qui peut altérer la qualité
de vie des patients, perturber les
relations affectives et retentir sur les
activités professionnelles.

29
Elle répond à des critères cliniques précis
définis par l’IHS et doit être distinguée de la
céphalée de tension
 Migraine et céphalées de tension sont
souvent associées ou intriquées chez les
mêmes patients.

30
Aucun examen complémentaire ne doit être
prescrit pour établir le diagnostic de migraine,
sauf s’il persiste un doute à la fin de
l’interrogatoire et de l’examen clinique.
 Un examen neurologique anormal entre les
crises doit faire envisager la réalisation d’une
imagerie cérébrale.

31
La migraine représente un facteur de risque
cardiovasculaire à prendre en compte.
 Elle est associée à un risque plus élevé de
pathologie cardiovasculaire, que ce soit
cérébrale ou cardiaque.

32

Traiter la crise : le but est d’agir rapidement
(dans les 2 h), efficacement et si possible
sans récidive, grâce à divers antalgiques non
spécifiques et traitements spécifiques de la
migraine (dérivés de l’ergotamine et
triptans).
33

Les traitements de fond peuvent réduire la
fréquence et l’intensité des crises.

L’utilisation des méthodes d’éducation à la
santé, souvent réparties dans la durée, la
recherche des facteurs déclenchants,
l’agenda des crises, la prise en compte des
facteurs psychologiques sont les principes
de base.
34
Le choix d’un traitement de fond, le plus
souvent médicamenteux, ne viendra qu’en
seconde intention.
 Différents traitements non pharmacologiques
peuvent être envisagés.

35

La migraine concerne plus fréquemment les
femmes que les hommes.

Elle est souvent liée aux variations
hormonales. L’influence de ces dernières sur
les voies nociceptives et antinociceptives est
connue.
36

Le traitement « hormonal » de la
migraine n’est cependant pas un
traitement de première ligne pour la
plupart des femmes souffrant de
migraine :
 La migraine cataméniale, ou seulement
associée aux règles, est parfois l’indication –
avec un niveau de preuves modeste – d’un
tel traitement.
37
La migraine avec aura est une contreindication aux contraceptifs œstro-progestatifs;
 Avec ou sans aura, elle l’est également s’il y a
association à d’autres facteurs de risque
cardiovasculaires.


La migraine n’est pas une contre indication au
traitement hormonal de la ménopause.
38
Merci de votre attention !
Vous trouverez un complément d’information
dans les 3 articles publiés sur le sujet dans la
Revue Médecine
39

une migraine

Transcription

Documents pareils

La migraine thématique santé automne 2014

Migraine : le traitement de crise

Migraine 120s 1-15

La migraine

migraine – traitement prophylactique

La céphalée de tension

Migraine ReliefMC

Changements vasculaires dans la migraine

La médecine académique dans la recherche et la science Est