Agreement to Transfer Cryopreserved Specimens from the Ottawa

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Agreement to Transfer Cryopreserved Specimens from the Ottawa Fertility Centre
We (I) hereby grant permission to the Ottawa Fertility Centre (OFC) to contact the below mentioned
facility in order to arrange for the transfer and delivery of our (my)
embryos,
sperm specimens or
donor sperm specimens, to that facility. We (I) understand that copies of all relevant blood test results
will be sent with the specimens.
Name of Facility:
Contact Person:
Phone:
Fax:
Email:
To avoid any delay in shipping, the OFC will cooperate with the above mentioned clinic to facilitate the
timely transfer of the specimens. We (I) do not hold the OFC responsible for the safe arrival of the
specimens at the above destination, for any damages incurred to the specimens after they have left OFC,
or for the survival of the specimens once they are thawed.
We (I) agree to pay $
fee to cover administrative, courier and handling costs.
Credit Card Information
 Visa
Credit Card Number:
___________________________________
 MasterCard
Date of Expiry (Month/Year):
___________________________________
 American Express
Name (as it appears on card):
___________________________________
We acknowledge that the Ottawa Fertility Centre requires a minimum two week period to complete
the transfer.
Dated this
day of
20
Signature (Woman)
Printed Name (Woman)
Signature (Partner)
Printed Name (Partner)
Signature (Witness)
Printed Name (Witness)
Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686‐3378 | Fax: (613) 225‐9736 | www.conceive.ca
M:\1.Patient Agreements-Consents\Transfer of Cryopreserved Specimens from OFC(Bil.)27Jun2013.doc
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Patient and Partner Labels
Accord de transfert d’échantillons congelés
en provenance du centre de fertilité d’Ottawa
Nous (Je) soussignés accordons l’autorisation au centre de fertilité d’Ottawa (CFO) de contacter
l’établissement ci-dessous mentionné en vue d’organiser le transfert et la livraison de nos (mes)
embryons,
échantillons de sperme ou
échantillons de sperme de donneur, audit établissement.
Nous (je) comprenons que toute autre information pertinente sera envoyée avec les échantillons.
Nom de l’établissement :
Téléphone:
Personne à contacter:
Télécopie:
Courriel:
Pour éviter toute perte de temps dans le transfert, le Centre (CFO) coopère avec la clinique
susmentionnée pour faciliter le transfert rapide des échantillons. Nous (Je) ne tenons pas responsable
l’CFO quant à l’arrivée en toute sécurité des échantillons à la destination sus indiquée ainsi que pour tout
dommage subi par les échantillons dès leur départ du Centre, ou de la survie desdits échantillons une
fois dégelés.
Nous (Je) convenons de payer $
pour les frais d’administration, courrier et manutention.
Information sur la carte de crédit
 Visa
Numéro de la carte:
___________________________________
 MasterCard
Date d’expiration (Mois/Année):
___________________________________
 American Express
Nom (tel que sur la carte):
___________________________________
Nous (Je) comprenons que le Centre (CFO) exige un minimum de deux semaines pour compléter
le transfert.
Fait, le: (jour, mois, année)
Signature (Femme)
Nom imprimé (Femme)
Signature (Partenaire)
Nom imprimé (Partenaire)
Signature (Témoin)
Nom imprimé (Témoin)
Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686‐3378 | Fax: (613) 225‐9736 | www.conceive.ca
M:\1.Patient Agreements-Consents\Transfer of Cryopreserved Specimens from OFC(Bil.)27Jun2013.doc
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