gameiro academy

GAMEIRO ACADEMY
Stage Multi-Sports
VACANCES D’ETE 2016
Le Five Strasbourg-Mundolsheim vous propose un stage pendant les vacances d’été,
du lundi 11 au vendredi 15 juillet 2016, du lundi 18 au vendredi 22 juillet 2016, du
lundi 25 au vendredi 29 juillet 2016 et du lundi 22 au vendredi 26 août 2016.
Pour inscrire votre enfant, veuillez compléter les informations suivantes :
SEMAINE(S) souhaitée(s):
du 11 au 15 juillet
du 18 au 22 juillet
du 25 au 29 juillet
du 22 au 26 août
Tarif à la semaine : 150 € par enfant
Tarif pour 2 semaines* : 270 € *réduction de 30€ soit 270€ au lieu de 300€ (une seule tenue sera délivrée)
Nom – prénom de l’enfant : ……………………………………………………………
Sexe : ……………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Ville / code postal : ………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………………………………………..
Mail : ………………………………………………………………………………………………..
Club (si licencié) : …………………………………………………………………………….
Taille maillot/short :
8ans
10ans
12ans
14ans
taille S
Régime alimentaire (contre-indication) : ………………………………………………………………………..
L’enfant a-t-il des problèmes particuliers de santé ? Si oui, lesquels ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
Actuellement, suit-il un traitement médical ? Si oui, lequel ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
N° de sécurité sociale : ……………………………………………………………………….
Pour la prise en compte de l’inscription, merci d’impérativement nous joindre :
-
un certificat médical d’aptitude sportive ou licence sportive de l'année en cours
(photocopie 2015/2016).
une photo d'identité
Un chèque de 150€ (ou 270€) à l’ordre du « FIVE Strasbourg-Mundolsheim» ou
d'effectuer le règlement (espèce, carte bancaire, chèque vacances) directement au
centre.
(En cas d’annulation, un forfait de 80€ sera retenu)
Autorisation parentale
Je soussigné,
Nom : ……………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités (sortie extérieure comprise)
organisées par le Five FC, l’encadrement à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de
problème de santé et si besoin nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.
Autorise la prise de photos et de vidéos ainsi que leur diffusion sur les différents
supports de communication du Five FC.
De plus, je soussigné(e) autorise :
Madame, Monsieur ……………………………………………… à chercher mon enfant lors du stage
entre 17h et 17h30 au club house du Five Strasbourg-Mundolsheim au 4 rue de l’Industrie,
Mundolsheim.
Mon enfant à rentrer seul.
Signature, précédée de la mention « lu et approuvé » :