SAM: Soins A la Maison ou Soins A la Maternité après l

SAM: Soins A la Maison ou Soins A la
Maternité après l'accouchement?
Un essai clinique randomisé
Michel Boulvain, Olivier Irion, Thomas Perneger, Michel Berner, Stavros Petrou
Véronique Mentha, Catherine Villard, Anny Crisafulli, Joëlle Ruche
Unité de Développement en Obstétrique, Département de Gynécologie et
d'Obstétrique, Département de Pédiatrie et Groupe Qualité; Hôpitaux
Universitaires de Genève
National Perinatal Epidemiology Unit (Oxford, UK)
Financé par le Fonds National Suisse de la Recherche Scientifique (1998-2001) et le
Groupe Qualité des Hôpitaux Universitaires de Genève (2000)
Durée de séjour habituelle
16
14
Césarienne
Voie basse
jours
12
10
8
6
4
2
0
1950
1960
1970
1980
années
1990
2000
Revue de la littérature
Venditelli F, Boulvain M. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997

5 essais cliniques randomisés incluant des femmes après accouchement VB






taille d’échantillon: 88-180 femmes
non respect de l’intervention assignée par randomisation
relais à domicile variable suivant les études
peu de différence dans les issues mesurées
une des études montrait une diminution du risque d'arrêt de l'allaitement à un
mois
une étude post césarienne
SAM: protocole
Objectifs
Comparer les soins à domicile aux soins à la Maternité en post-partum sur:




la morbidité de la mère et du nouveau-né
l'allaitement
la satisfaction des parents
les coûts
Inclusion: novembre 1998-octobre 2000

Information des femmes à la fin de la grossesse (35-40 semaines), à la
consultation prénatale (3936 femmes)
Critères d'inclusion



femmes à bas risque
sans préférence particulière concernant les soins post-partum
Critères d'exclusion (1513 femmes)



risque élevé de césarienne (siège, antécédent de CS, ...)
risque maternel ou foetal interdisant un séjour court à la maternité
situation sociale défavorable
 460 femmes ont accepté la randomisation: 229 groupe "Maison" et 231 groupe
"Maternité"
Groupe Suivi Seulement (685 femmes):

Femmes ayant refusé la randomisation, dont la durée de séjour n’est pas influencée
par l'étude, mais qui acceptent de compléter les questionnaires
Intervention


Soins à la maison: sortie 24-48 h après l'accouchement + visites d'une
sage-femme à domicile (3-4 jours si césarienne)
Soins à la Maternité: sortie 4-5 jours après l'accouchement
(6-7 jours si césarienne)
Randomisation
 Enveloppes opaques, scellées et consécutivement numérotées
 Ouverture d'une enveloppe par une tierce personne, au téléphone, après
avoir noté le nom de la femme
Caractéristiques des groupes
Nullipare
Fumeuse
Scolarité (≤13 ans)
Mariée
Vivant en couple
Logement (appartement)
Revenu: 0-50 000F
>50 000F
inconnu
Travail après l’accouchement
Maison
N=228
Maternité
N=231
137 (60%)
54 (25%)
115 (52%)
185 (83%)
213 (96%)
207 (92%)
62
131
35
150 (67%)
131 (57%)
38 (17%)
113 (51%)
187 (82%)
221 (97%)
209 (91%)
56
132
43
172 (76%)
Caractéristiques des groupes
Maison
N=228
Maternité
N=231
Voie basse spontanée
Instrumenté
Césarienne
164 (72%)
40 (18%)
24 (11%)
149 (65%)
55 (24%)
27 (12%)
Poids de naissance
Admission en néonatologie ou SI
3420 (435)
10 (4%)
3480 (405)
14 (6%)
Contraste entre les groupes
Maison
N=228
Maternité
N=231
Durée: médiane (IQ)
49 (42-83)
104 (95-112)
Compliance
stricte
souple (+/-6H)
115 (50%)
138 (61%)
167 (72%)
186 (81%)
 groupe Maison: durée de séjour <48 heures en cas d'accouchement par voie basse ou
<96 heures en cas de césarienne
 groupe Maternité: durée de séjour >96 heures en cas d'accouchement par voie basse ou
>144 heures en cas de césarienne
Compliance
Maison
(<48H ou 96H)
Voie basse spontanée
57%
Instrumentée
51%
Césarienne
8%
 Séjour court peu accepté après césarienne
Maternité
(>96H ou 144H)
67%
80%
96%
Préfère séjour court
52%
72%
Préfère séjour long
47%
81%
Pas de préférence
53%
69%
 Pas de relation nette entre la préférence concernant la durée de séjour avant la
randomisation et la compliance
Visites de la sage-femme
Maison
Maternité
Valeur P
Moyenne (SD)
Médiane (IQ)
4.8 (2.3)
5 (3-6)
1.7 (2.2)
1 (0-3)
<0.001
<0.001
Aucune visite
1 à 3 visites
4 à 6 visites
> 6 visites
9 (4%)
54 (25%)
102 (48%)
48 (23%)
103 (47%)
70 (32%)
39 (18%)
8 (4%)
<0.001
Allaitement
Artificiel
Arrêt 0-7ème jour
Arrêt 0-28ème jour
Arrêt 0-6ème mois
Maison
N=227
Maternité
N=229
Valeur P
3 (1.3%)
3 (1.3%)
22 (9.8%)
142 (64.5%)
6 (2.6%)
5 (2.2%)
29 (13.0%)
137 (63.7%)
0.50
0.50
0.30
0.92
Raison d'arrêt (0-28): crevasses, douleurs, manque de lait
Problèmes d'allaitement au 7ème jour
Maison
N=217
Maternité
N=226
Compléments
Problèmes
crevasses
engorgement
29 (14%)
138 (64%)
97
87
58 (28%)
139 (63%)
109
73
0.50 (0.33-0.74)
1.02 (0.88-1.17)
Pas d’aide ou insatisfaite
17 (8%)
40 (18%)
0.42 (0.25-0.72)
RR (IC95%)
Problèmes d'allaitement au 28ème jour
Maison
N=217
Maternité
N=226
RR (IC95%) ou p
(échelle 0-100)
86 (24)
86 (23)
p=0.91
Compléments
Problèmes
crevasses
engorgement
33 (17%)
47 (22%)
28
22
42 (22%)
76 (35%)
36
42
0.77 (0.51-1.15)
0.64 (0.47-0.87)
Pas d’aide ou insatisfaite
21 (10%)
40 (18%)
0.55 (0.33-0.90)
Satisfaction
Perception de certains aspects de la qualité des
soins
Maison
n=217
Maternité
n=223
valeur p
Insatisfaite de l'aide,
des soins ou du soutien
31 (14%)
31 (14%)
1.0
Manque de repos
Conseils contradictoires
68 (31%)
83 (39%)
71 (32%)
93 (43%)
0.92
0.50

Questionnaire comprenant 13 questions, dont 8 ont été regroupées dans la
première variable
Dépression du post-partum et santé physique


Echelle de mesure de la dépression post-partum: Edinburgh Postpartum
Depression Scale (EPDS): score >12
Santé physique et mentale (SF-12): moyennes (SD)
EPDS 7ème J
EPDS 28ème J
SF-12 physique
SF-12 mental
Maison
Maternité
RR (IC95%) ou p
27 (13%)
16 (7%)
46 (8)
47 (10)
27 (12%)
21 (9%)
45 (9)
48 (10)
1.02 (0.62-1.69)
0.79 (0.42-1.47)
p=0.42
p=0.44
Ictère, administration de vitamine K et dépistage
Bilirubine >300
Photothérapie
L'un ou l'autre
Maison
n=228
Maternité
n=231
valeur p
14 (6%)
9 (4%)
16 (7%)
14 (6%)
10 (4%)
15 (7%)
1.0
1.0
0.85
6 (3%)
0
0.01
1.0
Vit K (pas 2ème dose) 18 (8%)
Echec dépistage
0
Hospitalisations
Maison
n=228
Maternité
n=231
RR (IC95%)
Enfant
0-1 mois
12 (5%)
5 (2%)
2.43 (0.87-6.79)
2-6 mois
18 (8%)
6 (3%)
3.04 (1.23-7.52)
 Causes: ictère, infection urinaire, respiratoire, bronchiolite, diverses
Mère
0-1 mois
4 (2%)
2 (1%)
2-6 mois
4 (2%)
3 (1%)
 Causes: infections, hémorragies, diverses
2.03 (0.37-10.95)
1.35 (0.31-5.97)
Analyse économique




Point de vue de la société
Prix en francs suisses, 2000 (1 Euro=1.5 CHF)
Coûts de l’hospitalisation, des services ambulatoires (SF,
autres consultations), de l’aide à domicile, pertes de salaire du
conjoint, etc.
Sources des données: système hospitalier individualisé, carnet
complété par les femmes
Analyse économique: résultats
Maison
n=228
Maternité
n=231
Différence (IC95%)
Hospitalisation
Readmissions
Ambulatoire (H)
Ambulatoire
Autres coûts directs
Coûts indirects
5218
301
103
528
13
1635
6772
136
111
234
20
1746
1524 (675 à 2403)
- 169 (-424 à 46)
8 (-9 à 26)
- 295 (-245 à -343)
7 (-4 à 25)
112 (-161 à 404)
Total
7798
9019
1209 (202 à 2155)
Et si c'était à refaire ....
Maison
Maternité
0 - 2 jours
3 jours
4 - 5 jours
> 5 jours
88 (48%)
35 (19%)
55 (30%)
7 (4%)
39 (21%)
32 (17%)
100 (53%)
18 (10%)
Moyenne (SD)
3.2 (1.9)
4.0 (1.7)
Remerciements











Martine Fuhrer et les sages-femmes de l’Arcade
Les sages-femmes du postpartum et de la
consultation prénatale
Dr Véronique Dayer-Zamora, Dr Petra Huppi
Les médecins assistants de pédiatrie et
d'obstétrique
Mme Andreoli et les sages-femmes responsables
d’unité
Les médecins de la ville (pédiatres et
gynécologues)
L’accueil de la Maternité
Mme Fouvy, Mme Benou
Mr Maricot, Prof Borst
Dr S. Alexander, Prof. J. Rigo (Belgique)
Prof. J. Lumley (Australie), Prof. H. Hodnett
(Canada)
Et surtout aux
participantes,
leur conjoints et
leurs bébés