Conforter la prise en charge au domicile des patients en fin de vie

Conforter la prise
en charge au
domicile des
patients en fin de
vie en Bretagne
Elise TUAL
CARESP Bretagne
Enquête régionale sur un dispositif
d’aide au maintien/retour à domicile
pour les patients en soins palliatifs :
le FNASS *
LE FNASS ?
• Son origine : Plan national SP 1999-2001
• Texte de référence : Circulaire CNAMTS du 22 mars 2000
(puis 4 février 2003)
• Principe :
– Enveloppe financière spécifique prévue pour 2 usages :
• La rémunération (et formation) de gardes malades à domicile
• Le financement de prestations non-remboursables au titre légal
(matériel, médicaments)
– Mobilisation du dispositif par HAD, EMSP, RSP, à défaut : SSIAD
– Les conditions et modalités d’attribution sont fixées ds la circ.
LES STRUCTURES DE SOINS
PALLIATIFS EN BRETAGNE
L’ ENQUETE
• Problématique :
le dispositif est encore très inégalement connu et mobilisé en Bretagne en
dépit des efforts de communication menés par les CPAM pourvoyeuse de ce
fonds vers les professionnels qui peuvent le mettre en action
• Initiative enquête : ARS (PRSP 2015-18) avec réalisation CARESP
• Objectifs :
mieux cibler les besoins de financements type FNASS à l’échelle de la
région
mieux comprendre les divergences de fonctionnement et d’utilisation du
FNASS entre chaque département breton et les freins à son
développement
dégager des pistes d’amélioration
Un fort contraste infra-régional
dans l’exécution de la dotation
Inéquité territoriale pour les usagers
Source : CNAMTS, 2011
Une exécution de la dotation
inférieure à 20% dans les
départements de l’est/sudest breton (Morbihan et Illeet-Vilaine) ; à l’inverse 100%
dans le département des
Côtes d’Armor, au nord.
L’ ENQUETE
• Population enquêtée : HAD, EMSP, RSP + USP + ERRSPP = 50 structures
(public visé au sein des structures : Assistant(e) social(e) et/ou autre membre
de l’équipe)
• Méthodologie :
quantitative par questionnaire (env. 40 questions, dont 3 ouvertes) et
traitement via le logiciel Sphinx
avec choix d’entretiens par téléphone => taux de réponse approchant les
100% (47/50) et recueil d’éléments plus qualitatifs
• Collaborations :
• Anne Dall’Agnol, Assistante Sociale au CHU de Rennes
• SFAP : Anaïs Gautier, représentante du collège des ASE
• CPAM 35 : Sylvie Godet
LE QUESTIONNAIRE
3 grandes parties :
•
•
•
Informations sur le répondant
Informations sur le profil des patients
Informations sur le FNASS
_ Connaissance du dispositif et point de vue sur leur rôle vis-à-vis de celui-ci
_ Mobilisation du FNASS
_ Analyse des besoins sociaux
_ Freins/leviers + Pistes d’amélioration du dispositif
LES RESULTATS (I)
Mobilisation du FNASS par structure de SP
Nb de dossiers FNASS déposés par type de structure de SP
USP (15,00) EMSP (19,00)
RSP (48,00)
Total = 281 dossiers
déposés pour l’année 2014
(moy = 9,7 dossiers /eq/an
et médiane = 3)
L’HAD est le premier
mobilisateur, suivi par les
RSP
HAD (199,00)
Part HAD « tirée » par 2
Etablissements ayant un nb
de dossiers FNASS
déposés / an très supérieur
à la moyenne
LES RESULTATS (I)
Mobilisation du FNASS par département en Bretagne
2015
(SP)
2011
(CNAMTS)
Dpt
2015
(CPAM Bretagne)
% enveloppe FNASS utilisé pour l’année 2015
56
64 % (57 000 euros)
29
41 % (32 000 euros)
22
34 % (15 000 euros)
35
20 % (24 000 euros)
LES RESULTATS (I)
Contexte de mobilisation du dispositif
Habituellement, dans quelle situation pensez-vous le plus souvent à solliciter le FNASS ?
56,4%
Lorsque l’entourage aidant montre des signes d’épuisement
38,5%
Lorsque le paIent est isolé au domicile (sans entourage ou sans SSIAD, SAAD intervenant)
autre
5,1%
Une mobilisation venant principalement en réponse à
l’épuisement des aidants
LES RESULTATS (II)
Connaissance du dispositif
Connaissez-vous l'existence du FNASS ?
"Diriez-vous que…"
non (4,3%)
% de réponses
"oui"
… le FNASS peut servir à financer des temps
de garde-malade au domicile ?
… le FNASS peut servir à financer certains
matériels et médicaments (sous conditions) ?
Bien que connaissant le dispositif, 52
%
des
personnes
interrogées
déclarent manquer d’informations sur
celui-ci.
oui (95,7%)
85%
66%
LES RESULTATS (II)
Rôle vis-à-vis du dispositif
Considérez-vous qu'il est de votre rôle de :
0% 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Informer sur le FNASS
94,9%
100,0%
Repérer les besoins sociaux
oui
non Compléter le dossier de demande de FNAS
97,6%
100,0%
81,1%
Suivre la mise en oeuvre de la prestati
Former les gardes-malades
18,9%
62,2%
33,3%
37,8%
66,7%
100,0%
100,0%
100,0%
LES RESULTATS (II)
Rôle vis-à-vis du dispositif
Qui s’occupe du montage du dossier de demande de financement FNASS ?
Nb
Un membre de l'équipe
Autre personne ou structure extérieure à l’équipe à qui vous passez le relai
Total
% cit.
23
74,2%
8
25,8%
74,2%
25,8%
31 100,0%
Lorsque l’on interroge les équipes sur les relations avec le service social
hospitalier (SSH), un déséquilibre est identifié : si cela arrive aux
équipes de SP de solliciter le SSH en relai pour le montage du dossier de
FNASS, il est plus rare en revanche que le SSH fasse appel à une équipe
de SP dans le cadre d’une demande de FNASS (pour 70% des
répondants).
1/4 des dossiers
de demande de
financement est
réalisé par un
service
extérieur à la
structure de SP
LES RESULTATS (III)
Conventionnement avec l’AM et questions de procédure
Constats issus de l’enquête :
• Divergences départementales dans les objets, types/modalités
(bipartites/tripartites) et contenus (montant et possibilités de
renouvellement du financement de la prestation de garde-malade) des
conventions entre les structures de SP et les organismes d’AM.
• Divergences également dans le contenu du dossier de demande de
financement mis en place sur chaque département breton et en termes
de modes de transmission de la réponse + modalités de réponse.
LES RESULTATS (IV)
Analyse du besoin d’aides sociales à domicile
Dans votre pratique, quel est le besoin prioritaire que vous repérez auprès des patients en fin de vie et
leur famille ?
40,5%
Aide humaine, matérielle ou financière visant à prévenir l’épuisement de l’entourage
37,8%
Aide auprès de la personne malade : présence au domicile
8,1%
Aide pour l’entreIen du foyer : ménage, courses, etc…
Aide auprès de la personne malade : aide à la toilette, aux transferts lit-fauteuil, etc…
5,4%
Aide auprès de la personne malade : aide au repas, accompagnement dans les déplacements
5,4%
Aide à l’achat d’équipement, de matériel ou de médicaments non-remboursés
2,7%
Présence auprès des enfants vivant au foyer de la personne malade
0,0%
Aides financières de type APA, PCH, MTP ou autres
0,0%
LES RESULTATS (V)
Freins
• Contraintes de procédure :
- difficulté de suivi de l’utilisation de l’enveloppe par patient
- difficultés lié au conventionnement et à l’absence de procédure
uniforme sur les 4 départements bretons
- restrictions d’inclusion de certaines structures dans le dispositif (USP?)
• Défaut d’informations sur le dispositif
• Définition du garde malade
• Difficultés liées aux conditions d’octroi du FNASS et insuffisance
de l’enveloppe
A noter quelques variations départementales
LES RESULTATS (VI)
Leviers
Bilan_Leviers selon les Départements
22
29
35
56
Total
Facilité de montage du dossier
2
3
4
6
15
Rapidité de la réponse
3
3
3
6
15
Facilité de contact avec CPAM et MSA
0
3
2
5
10
Autre
1
3
3
2
9
Total
6
12
12
19
49
Qq Variations départementales : les structures du département du Morbihan
(56) valorisent davantage le dispositif (nb de citations / leviers) que celles des
Côtes d’Armor (22) / résultat cohérent avec la répartition départementale du nb de dossiers déposés par
les structures de SP.
5 PRECONISATIONS / PROPOSITIONS D’ACTION
• Mettre en œuvre une communication ciblée et renforcée auprès de
l’ensemble des professionnels intervenant auprès de la personne atteinte
d’une maladie grave et évolutive, que ce soit à l’hôpital ou au domicile.
(Propositions N°2 et 3).
• Faciliter la procédure pour tous : promouvoir un dossier unique de
demande de financement, et de mêmes conditions et modalités de
conventionnement pour tous.
• Redéfinir les modalités d’octroi du fonds pour répondre à des situations
spécifiques.
• Repositionner le dispositif comme une réponse à un besoin global d’aides à
domicile pour les personnes en fin de vie et assouplir le rôle du gardemalade tout en le sécurisant.
• Intégrer de manière plus formelle les Unités de Soins Palliatifs dans le
dispositif.
PERSPECTIVES / SUITES DE TRAVAIL
Réunion avec les responsables de l’ASS des 4 CPAM de Bretagne :
-
-
-
Accord pour un conventionnement avec les USP
Accord pour des actions communes de communication (4 CPAM en
région, en lien avec la CARESP)
Harmonisation du conventionnement à venir (bi-partite) et accord pour
tous sur un montant maximal de prestation de GM = 3000 euros (sans
périodicité et renouvelable 1 ou 2 fois en fonction des besoins et de
l’enveloppe FNASS globale restante)
Discussion sur les caractéristiques des personnes concernées par le
dispositif ? (« personnes en phase terminale ou évolutive » / « seules
personnes au stade terminal »?)
Discussion sur le cumul FNASS + APA/PCH
Reste à rediscuter la définition du rôle du GM et leur formation et la
position des CPAM au regard des situations/publics spécifiques en SP
Mouvement vers les autres caisses d’assurance maladie (régimes spécif.)
VALEUR AJOUTEE DE CE TRAVAIL : quelques
points positifs à retenir
• Forte mobilisation des équipes de soins palliatifs en région ainsi
que des CPAM
• Rôle et moyens d’un « outil » comme la CARESP en région
• Ce travail pourrait ouvrir sur un travail national sur le sujet (relai
et appui entre CARESP et PNDSP, SFAP)
QUELQUES DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES
• Circulaire CIR-21/2003 CNAMTS adressée aux directeurs des CPAM et
CGSS et relative à l’aménagement du dispositif de maintien à domicile
dans le cadre des Soins Palliatifs
• CNAMTS, Lettres du réseau 86/2003 et 88/2008
• Observatoire national de la fin de vie, Accompagnement social des
personnes en fin de vie et en situation de précarité à l’hôpital, Janvier
2015
• Enquête CISS-FNATH-UNAF 2011, L’action sanitaire et sociale de
l’Assurance Maladie
• EN3S, Recherche-Action sur l’accès aux soins et l’action sanitaire et
sociale des CPAM, 2014
Pour toute demande d’informations complémentaires
02 99 87 35 56
[email protected]