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21, rue de la République – 34700 LODEVE
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DEMANDE DE RESILIATION D’UN CONTRAT D’ABONNEMENT EN EAU
Avec dépose de compteur
Document à retourner au Syndicat des Eaux du Lodévois

Je soussigné(e),
Madame, Mademoiselle, Monsieur (rayer les mentions inutiles)
Nom…………………………………………………………Prénom…………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………………...
N°……………………Rue ……………………………………………………………………………
Code Postal……………………………..Commune…………………………………………………..
Tél………………………………………………..E-mail…………………………………………......

Demande la résiliation de mon abonnement à l’adresse suivante :
N°…………………….Rue…………………………………………………………………………....
Bâtiment……………………………………………N° de l’appartement…………………………….
Code Postal……………………………..Commune…………………………………………………..
Date de sortie des lieux………………………………………………………………………………..
 Mon adresse pour l’envoi de la facture de fin d’abonnement : …………………….
…………………………………………………………………………………………………………

Si le compteur n’est pas accessible à partir du domaine public
Nom…………………………………………………………Prénom…………………………………………..
N°…………………..Rue………………………………………………………………………………………..
Code Postal…………………………… Commune…...……………………………………………………….
Tél………………………………………………E-mail………………………………………………………..
La résiliation de mon contrat d’abonnement prendra effet à la date de signature des actes
Fait à ……………………………, le……………………………….Signature
Partie réservée au Syndicat Intercommunal des Eaux du Lodévois
N° du compteur…………………………………..
A COMPLETER APRES FERMETURE DE L’ABONNEMENT
Compteur déposé le………………………………par……………………………………………….
Index………………………..
Alimentation arrêtée à la vanne P.EC
oui
non
Alimentation arrêtée au robinet avant compteur
seulement en cas de vanne P.E.C commune
oui
non