Formulaire Arrco - Comité d`Entreprise ECF CERCA

Retraite Arrco
KLESIA ACTION SOCIALE
Aide à la scolarité
Pour nous contacter
PARTICIPANT
NOM : Prénom : (en lettre capitale)
Numéro de Sécurité sociale :
klesia.fr
Date de naissance :
NOM et prénom de l’étudiant bénéficiaire : ASNET
DEMANDE D’AIDE À LA SCOLARITÉ 2016/2017
Dans le cadre de son action sociale, votre Institution de retraite peut allouer, selon des critères définis
annuellement par son Conseil d’administration énumérés ci-dessous, une aide à la scolarité à vos enfants.
Le bénéfice de cette prestation est préalablement soumis à l’examen des conditions suivantes :
ous êtes au regard de la Retraite Arrco, participant en activité, au chômage, en invalidité ou
v
allocataire.
• Dans l’éventualité où les deux parents sont affiliés à KLESIA Retraite Arrco, il ne peut-être alloué
qu’une allocation par enfant étudiant.
• Si votre conjoint ou vous-même relevez d’une caisse du régime Agirc, cette institution doit être
sollicitée en priorité.
otre enfant âgé de moins de 26 ans à la date du 31 août 2016 est inscrit en enseignement
v
supérieur, technologique ou en alternance après obtention du baccalauréat.
• Ne sont pas prises en compte les études par correspondance (CNED) ni les formations.
• Ne sont prises en compte que les études effectuées en France ou à l’étranger dans le cadre d’échanges
interuniversitaires (ERASMUS) ou lors d’une année effectuée dans le cadre d’une inscription dans
une école en France.
votre enfant est rattaché à votre foyer fiscal.
Institutions de retraite complémentaire
régies par le code de la Sécurité sociale :
KLESIA Retraite Agirc, membre de l’Agirc /
CARCEPT, KLESIA Retraite Arrco,
membres de l’Arrco
Institutions de prévoyance régies par le
code de la Sécurité sociale :
CARCEPT Prévoyance,
IPRIAC, KLESIA Prévoyance
Institution de gestion de retraite
supplémentaire régie par le code de la
Sécurité sociale : CRPB-AFB
votre quotient familial est inférieur ou égal à 7 500 €.
• Le quotient familial est calculé en divisant le revenu brut global du foyer par le nombre de parts
fiscales.
REVENU BRUT GLOBAL
QUOTIENT FAMILIAL = (déterminé sur votre avis d’imposition)
NOMBRE DE PARTS FISCALES
Associations de gestion (loi 1er juillet 1901) :
AGECFA-Voyageurs, FONGECFA-Transport
Associations de souscription
(loi 1er juillet 1901) : AKTNS, APGK
Mutuelles soumises aux dispositions du
livre II du code de la mutualité :
Mutuelle Carcept Prev,
Mutuelle KLESIA Saint-Germain
Union de Mutuelles : FMP
À noter
Société anonyme régie
par le code des assurances : KLESIA S.A.
Tout dossier parvenu incomplet
ne pourra être étudié.
Ce questionnaire doit être retourné dûment
complété et accompagné des pièces justificatives
demandées avant le 30 novembre 2016 à :
KLESIA - Action sociale
7 rue du Grand Rabbin Haguenauer - CS 45414
54053 NANCY CEDEX
par lettre recommandée avec accusé de réception
ou en courrier suivi.
concernant le parent demandeur
Adresse : Ville : Code postal :
Télephone : • domicile
• portable
Adresse mail : célibataire
marié(e)
veuf(ve)
divorcé(e)
vie maritale
PACS
vous êtes actuellement
en ACTIVITÉ
DEMANDEUR D’EMPLOI
Raison sociale du dernier employeur : Adresse : Code postal :
Ville : en INVALIDITÉ
Raison sociale du dernier employeur : Adresse : Code postal :
Ville : RETRAITÉ
concernant l’étudiant pour lequel la bourse est demandée
NOM : Prénom :
Date de naissance :
DIPLÔMES PRÉPARÉS (précisez le sigle et la définition des études) :
ÉTABLISSEMENT OÙ SONT SUIVIES LES ÉTUDES (faculté, grande école, etc ) :
concernant la famille du demandeur
PERSONNES FISCALEMENT RATTACHÉES AU FOYER
NOM : Prénom : âge : ans
NOM : Prénom : âge : ans
NOM : Prénom : âge : ans
NOM : Prénom : âge : ans
NOM : Prénom : âge : ans
pièces indispensables à joindre
1
Photocopie du certificat de scolarité (2016/2017).
2
Photocopie complète de l’avis d’impôt 2016 sur les revenus de l’année 2015 du foyer.
3
Photocopie complète du livret de famille.
4
Photocopie du dernier bulletin de salaire des parents.
5
Photocopie de la notification de Pôle emploi ou de la dernière attestation de paiement pour les personnes inscrites au chômage.
6
Photocopie du dernier justificatif de paiement en cas d’invalidité.
7
Relevé d’identité bancaire du parent demandeur (celui de l’étudiant ne sera pas accepté).
observations particulières
Attestation sur l’honneur
à compléter par le demandeur
Je soussigné(e) :
atteste qu’aucune autre demande d’aide à la scolarité n’a été
déposée auprès d’une autre caisse de retraite complémentaire.
Certifié sincère et véritable.
Fait à : le : Signature
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique déclaré à la CNIL. Les destinataires des données sont les services sociaux des institutions de retraite complémentaire.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en vous adressant à l’institution de retraite complémentaire qui suit votre dossier.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
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