docAnnée Universitaire 2007/2008 - ged
download 
Plainte Transcription
Année Universitaire 2007/2008 - ged
Année Universitaire 2016-2017 FORMULAIRE DE VALIDATION DES ACQUIS POUR LES FORMATIONS A CAPACITÉ D’ACCUEIL ET/OU ADMISSION SUR DOSSIER DE CANDIDATURE (DUT, DEUST, DU, LICENCE PROFESSIONNELLE, CERTAINS MASTERS 1 ET LICENCE 3, MASTER 2) A LIRE ATTENTIVEMENT Ce formulaire de validation des acquis professionnels, personnels et de formation (En application du Code de l’Education Art D. 613-38 à D. 613-50) est destiné uniquement aux candidats n'ayant pas les titres ou diplômes requis pour postuler de plein droit dans une formation à capacité d’accueil et/ou admission sur dossier de candidature (ayant ou non interrompu leurs études pendant 2 ans minimum). Il doit être joint au dossier de candidature et renvoyé directement à l'UFR concernée. FORMATION DEMANDÉE Niveau et formation choisis : ................................................................................................................................... (DUT, DEUST, DU, Licence Professionnelle, certains Master 1 et Licence 3, Master 2) ................................................................................................................................................................................ RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Sexe : Féminin Masculin Nom de famille .......................................................................................... Nom d’usage ............................................................................................ Prénoms .................................................................................................... Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nationalité ............................................................................ Pays de naissance ....................................................................................................... Département de naissance (uniquement les départements français) ................................................................................................................................... ADRESSE (Coordonnées postales et électroniques utilisées pour toutes les correspondances) N° et rue ......................................................................................................................................................................................................................... Code Postal ........................................................................... Ville ............................................................................................................................. Pays de résidence .................................................................. Courriel ....................................................................................................................... Téléphone fixe ....................................................................... Téléphone portable .................................................................................................... SITUATION UNIVERSITAIRE Avez-vous déjà été inscrit(e) dans une université française : Oui Laquelle : ....................................................................................... Non N° I.N.E. / B.E.A __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (Ce numéro figure sur le relevé de notes du baccalauréat depuis 1995 ou sur la carte d’étudiant pour ceux déjà inscrits dans une université française) N° étudiant de Lille 3 __ __ __ __ __ __ __ __ (8 chiffres, uniquement pour les étudiants déjà inscrits à Lille 3) Partie réservée à l’administration N° Pré-demande : N° Candidat / N° Demande / N° Étape: Dossier reçu le : FI FC DE 2 SITUATION ACTUELLE Vous êtes actuellement étudiant: Dernière formation suivie ............................................................................................................................................................................................. Établissement (nom, localité) ....................................................................................................................................................................................... Résultats : Réussite Échec En attente Vous exercez actuellement une activité professionnelle: Fonction exercée .......................................................................................................................................................................................................... Statut de l’emploi : Cadre Ouvrier Technicien Employé Non salarié Autre ............................................................................................ Entreprise (nom, localité) ............................................................................................................................................................................................. Ancienneté dans cet emploi ................................................................ Type de contrat : C.D.I Suivrez-vous la formation : C.D.D Contrat en alternance - En formation professionnelle continue : Autre ........................................................................... C.I.F Plan de formation (Congé Individuel de Formation) - En reprise d’études (non prise en charge par un organisme ou employeur) Vous êtes actuellement sans emploi: Êtes-vous inscrit à Pôle emploi ? Date d’inscription : .. / …. / …. Oui Non Lequel ……………………………………………………..…….. n°identifiant Pole Emploi ………………………….. Mère au foyer Retraité Vous êtes DE de la Région Nord Pas de Calais , veuillez compléter impérativement la FICHE STAGIAIRE REGION, ci-jointe. La Fiche Stagiaire Région est téléchargeable sur le site de l’université www.univ-lille3.fr rubrique Etudes - choisir sa formation – validation des acquis FORMATIONS SUIVIES ▼ Cocher la case correspondante ▼ Niveau Formations/ Études suivies ou diplômes préparés Année Réussite Échec* En attente Établissement fréquenté Avant le Bac. Baccalauréat Ou Équivalent Série : Mention : BAC + 1 BAC + 2 BAC +3 BAC + 4 5 et + * En cas d'échec partiel, indiquez les UE obtenues Académie : 3 EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Indiquez éventuellement les changements de fonction dans l’entreprise. Indiquez toutes les fonctions exercées en commençant par la plus récente. Dates Du……Au Durée Durée hebdomadaire Fonctions exercées Entreprise et adresse La plus récente La plus ancienne Durée totale de votre expérience professionnelle :................................................................................ EXPERIENCES SOCIALES ET PERSONNELLES Expériences personnelles en lien avec la formation demandée : responsabilités syndicales, associatives, familiales, sportives, culturelles..... Dates Du……Au Durée Durée hebdomadaire Fonctions exercées Organisme Durée totale de vos expériences sociales et personnelles : .................................................................... Votre responsabilité est totalement engagée dans le fait de renvoyer un dossier insuffisamment renseigné, ceci pouvant entraîner un rejet de votre dossier ou une décision non conforme à vos attentes. J’atteste sur l’honneur que les renseignements indiqués dans ce dossier sont sincères et véritables. A : .......................................................................................... Signature (obligatoire) Le : ......................................................................................... Université SHS Lille 3 Domaine universitaire du Pont-de-Bois - BP 60149 59653 Villeneuve d’Ascq Cedex Tél : (00 33) (0)3 20 41 66 47 [email protected] - www.univ-lille3.fr 4 PROPOSITION DE VALIDATION Article D. 613-45. « La décision de validation est prise par le Président de l’Université sur proposition de la Commission » ACCORD de la demande d’accès dérogatoire du candidat en ..................................................................................................................................................... ● Avec dispense de(s) UE suivante(s) : Veuillez indiquer l’intitulé exact des UE dispensées et entourer le semestre correspondant Semestre : 1 , 3 ou 5 Semestre : 2 , 4 ou 6 U.E.1 .................................................................................................... U.E.1 ..................................................................................................................... U.E.2 .................................................................................................... U.E.2 ..................................................................................................................... U.E.3 .................................................................................................... U.E.3 ..................................................................................................................... U.E.4 .................................................................................................... U.E.4 ..................................................................................................................... U.E.5 .................................................................................................... U.E.5 ..................................................................................................................... U.E.6 .................................................................................................... U.E.6 ..................................................................................................................... U.E.7 .................................................................................................... U.E.7 .................................................................................................................... U.E.8 .................................................................................................... U.E.8 .................................................................................................................... U.E.9 .................................................................................................... U.E.9 .................................................................................................................... U.E.10 .................................................................................................. U.E.10 ................................................................................................................... ● Avec rattrapage de(s) U.E. suivante(s) : (Précisez à quel niveau se situe(nt) le(s) U.E : L1 , L2 , L3 et semestre) ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... REFUS de la demande d’accès dérogatoire du candidat : (précisez le motif et observations éventuelles) ........................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... ● Propose un accès en ................................................................................................................................................................................................... Avec dispense de(s) UE suivante(s) : Veuillez indiquer l’intitulé exact des UE dispensées et entourer le semestre correspondant Semestre : 1 , 3 ou 5 Semestre : 2 , 4 ou 6 U.E.1 ..................................................................................................... U.E.1 ...................................................................................................................... U.E.2 ..................................................................................................... U.E.2 ...................................................................................................................... U.E.3 ..................................................................................................... U.E.3 ...................................................................................................................... U.E.4 ..................................................................................................... U.E.4 ....................................................................................................................... U.E.5 ..................................................................................................... U.E.5 ...................................................................................................................... U.E.6 ..................................................................................................... U.E.6 ...................................................................................................................... U.E.7 ..................................................................................................... U.E.7 ...................................................................................................................... U.E.8 ..................................................................................................... U.E.8 ...................................................................................................................... U.E.9 ..................................................................................................... U.E.9 ...................................................................................................................... U.E.10 ................................................................................................... U.E.10 .................................................................................................................... Avec rattrapage de(s) U.E. suivante(s) : (Précisez à quel niveau se situe(nt) le(s) U.E : L1 , L2 , L3 et semestre) ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... DATE : __/ __/ ____ Nom et signature du Président de la Commission. Formulaire à retourner par l'UFR, au SUVAC, après avis et signature du Président de la Commission.
