La Fondation Rotary Subventions de contrepartie de

La Fondation Rotary
Subventions de contrepartie de type 1
Demande de subvention de 2 000 USD ou moins
Vous pouvez remplir ce formulaire directement ou utiliser des feuilles volantes en veillant toutefois à respecter l’ordre des
questions et à les numéroter clairement. Les dossiers incomplets seront renvoyés au parrain local avec une brève explication. Voir
la publication Les subventions humanitaires [144-FR] pour des instructions détaillées, les critères d’éligibilité et les
conditions de participation au programme.
Attention : Les dossiers pour des actions Habitations pour familles démunies et Fonds pour prêts renouvelables doivent
répondre à d’autres critères supplémentaires. Consultez la publication Les subventions humanitaires [144-FR], le site du
Rotary (www.rotary.org) ou contactez le personnel de la Fondation pour plus d’informations.
1. DESCRIPTION DU PROJET
1. Quel est l’objectif de l’action ? Veuillez fournir une brève description.
2. En quoi répondra-t-elle aux besoins de la collectivité ?
3. Comment les parrains internationaux et locaux comptent-ils communiquer et collaborer à la réalisation de l’action ?
Donnez des exemples précis d’activités.
2. ORGANISATIONS PARTENAIRES
Si l’action bénéficie du concours d’une organisation externe, fournir :
1. Le nom de cette organisation (ci-dessous) ;
2. Une lettre de ladite organisation confirmant sa participation, avec une description de ses responsabilités et de
l’étendue de la collaboration envisagée avec les Rotariens, et indiquant qu’elle coopérera à tout audit financier des
activités liées à l’action ;
3. Une lettre des Rotariens dans le pays bénéficiaire avalisant l’organisation.
Nom de l’organisation
Lettre de l’organisation ci-jointe
Lettre des Rotariens ci-jointe
3. PRINCIPAL PARRAIN DANS LE PAYS BÉNÉFICIAIRE
Nom du club ou district dans le pays bénéficiaire qui assumera la co-responsabilité du projet.
CLUB
NUMÉRO DE CLUB (SI CONNU)
DISTRICT
PAYS
Commission du projet : Une commission de deux Rotariens minimum doit être nommée par le principal parrain local pour
superviser les opérations pendant toute la durée de l’action, même si elle doit s’étendre au-delà de l’année rotarienne en
cours.
Contact principal (doit être membre du club ci-dessus)
Autre contact
Nom
Nom
NUMÉRO DE MEMBRE (SI CONNU)
Rotary club
DISTRICT
Rotary club
Fonction/titre au club
Fonction/titre au club
E-mail
E-mail
Adresse complète
Adresse complète
CODE POSTAL/VILLE
CODE POSTAL/VILLE
PAYS
PAYS
DOM.
NUMÉRO DE MEMBRE (SI CONNU)
BUR.
DISTRICT
DOM.
BUR.
Fax
Fax
4. PRINCIPAL PARRAIN EN DEHORS DU PAYS BÉNÉFICIAIRE
Nom du club ou district en dehors du pays bénéficiaire qui assumera la co-responsabilité du projet.
CLUB
NUMÉRO DE CLUB (SI CONNU)
DISTRICT
PAYS
Commission du projet : Une commission de deux Rotariens minimum doit être nommée par le principal parrain international pour superviser les opérations pendant toute la durée de l’action, même si elle doit s’étendre au-delà de l’année
rotarienne en cours.
Contact principal (doit être membre du club ci-dessus)
Autre contact
Nom
Nom
Rotary club
NUMÉRO DE MEMBRE (SI CONNU)
DISTRICT
Rotary club
Fonction/titre au club
Fonction/titre au club
E-mail
E-mail
Adresse complète
Adresse complète
CODE POSTAL/VILLE
CODE POSTAL/VILLE
PAYS
PAYS
DOM.
BUR.
Fax
DOM.
BUR.
Fax
NUMÉRO DE MEMBRE (SI CONNU)
DISTRICT
5. BUDGET
Joindre un budget complet et détaillé en indiquant la devise utilisée. Utiliser des pages volantes si nécessaire.
Articles
Nom du fournisseur
Coût
Total (identifier la devise utilisée)
Taux de change utilisé
6. FINANCEMENT
Si des fonds FSD/SHARE sont utilisés, veuillez joindre une lettre du responsable Fondation de district autorisant le recours
au FSD et le montant alloué ou lui demander d’autoriser le recours au FSD en apposant sa signature ci-dessous. Seul le responsable Fondation a autorité, au nom de la commission Fondation de district, pour autoriser l’utilisation de fonds FSD/
SHARE. Lister tous les financements et indiquer les montants en liquide ou FSD/SHARE.
Rotary club/District
Montant contribué
(Préciser la devise)
Liquide ou FSD
Autorisation du
responsable Fondation
SOUS-TOTAL
Montant sollicité auprès de la Fondation Rotary
(Ne peut excéder les 2 000 USD)
Autres sources de financement
TOTAL
(Doit être égal au budget)
7. CERTIFICATION DU RESPONSABLE SUBVENTIONS DE DISTRICT
Les administrateurs recommandent fortement que le responsable Subventions de l’un des districts (local ou international)
certifie que le dossier est complet. Toute demande incomplète ou inéligible sera renvoyée au parrain local avec une brève explication.
Au nom de la commission, je certifie, qu’à ma connaissance, ce dossier est complet et répond à tous les critères de la
Fondation.
SIGNATURE DU RESPONSABLE SUBVENTIONS
DISTRICT
8. RAPPORTS
Bien que les parrains partagent la responsabilité de remplir des rapports intermédiaires et finaux, les administrateurs
demandent que l’un d’entre eux assume la responsabilité de les soumettre à la Fondation.
En apposant notre signature ci-dessous, notre club/district accepte la responsabilité de soumettre les rapports.
SIGNATURE DU PARRAIN
CLUB
DISTRICT
9. CONTRAT
Ce contrat (constitué du formulaire de demande et du document ci-dessous) est conclu entre et par les Rotary clubs et/ou
districts listés ci-après (parrains) et la Fondation Rotary du Rotary International. Les parrains acceptent cette subvention
et s’engagent à se conformer à toutes ses clauses.
1. Les parrains ont chacun reçu et lu un exemplaire du document Subventions de contrepartie : modalités et s’engagent à s’y
conformer (consulter ces modalités sur www.rotary.org ou les obtenir auprès de la Fondation)
2. Les fonds de subvention seront utilisés pour des actions humanitaires à court terme détaillées dans la demande au
bénéfice de la collectivité. Les fonds fournis par la Fondation Rotary ne seront pas utilisés à d’autres fins que celles
éligibles aux termes du document Subventions de contrepartie : modalités.
3. Les parrains sont tenus de défendre, dédommager et dégager de toute responsabilité le Rotary International, la
Fondation Rotary, les membres du Conseil Central, les administrateurs de la Fondation Rotary, les dirigeants et le
personnel du Rotary International et de la Fondation Rotary, pour toutes demandes (y compris de subrogation),
dommages et intérêts, pertes, jugements, frais d’instance et dépens, amendes, sentences ou obligations (y compris les
honoraires d’avocats d’un montant raisonnable et autres frais de justice) collectivement désignés « pertes »
qui seraient revendiqués ou recouvrés contre le Rotary International et/ou la Fondation Rotary et encourus
directement ou indirectement lors de la mise en œuvre de ce projet. Ceci inclut, mais n’est pas limité à, les pertes
résultant des actions, conduites, oublis, négligences, actions fautives, actes illégaux ou violation des termes des
Modalités par l’un ou l’autre des parrains.
4. Les parrains s’engagent à tenir la Fondation informée des progrès de l’action en soumettant des rapports semestriels
durant sa réalisation ainsi qu’un rapport final accompagné d’un compte rendu financier complet dans les deux mois
de sa conclusion. Ils l’avertiront immédiatement de tout problème pouvant surgir ou de toute déviation, notamment
budgétaire, par rapport aux termes approuvés de la subvention.
5. La Fondation Rotary se réserve le droit de résilier ce contrat sans préavis en cas de non-respect de ses clauses par
le district. En cas d’utilisation des fonds versés par la Fondation à mauvais escient ou à des fins non autorisées, les
parrains s’engagent à rembourser l’intégralité des fonds, ainsi que tout intérêt généré.
6. En cas de litige, la version américaine du contrat fera foi. Ce contrat est régi par la loi de l’État de l’Illinois des
États-Unis. Tout litige relatif à ce contrat devra être porté devant le « Circuit court » du Comté de Cook (Illinois,
États-Unis), dont les parrains acceptent la compétence.
Les parrains acceptent les modalités de ce contrat et s’engagent à s’y conformer.
Parrain local
Parrain international
Président de club (si action parrainée par un club)
Responsable Subventions de district (si parrainée par un
district)
Président de club (si action parrainée par un club)
Responsable Subventions de district (si parrainée par un
district)
NOM
NOM
TITRE
TITRE
CLUB
Le
DISTRICT
SIGNATURE
CLUB
Le
DISTRICT
SIGNATURE
N.B. : Un numéro de dossier vous sera attribué sur réception de ces documents au siège. Cela ne veut pas dire que votre
subvention est approuvée, de même pour la signature de ce contrat. Vous serez informé sous pli séparé si votre demande
est approuvée conformément aux termes de ce contrat.
Renvoyer le formulaire de demande
et le contrat dûment remplis accompagnés le cas échéant des pièces nécessaires à :
Matching Grants, The Rotary Foundation, One Rotary Center,
1560 Sherman Avenue, Evanston, IL 60201-3698, États-Unis
(+1-847) 866-3000, Fax (+1-847) 328-8554, [email protected]
145-FR—(103)