Maladie : www.ameli.fr - Pharmacie Habault Echirolles

DEP 24 / 09.07
Les contacts utiles au sein de votre Caisse :
Vous pouvez aussi consulter le site de l'Assurance
Maladie : www.ameli.fr
Une grippe, des douleurs persistantes, une maladie
chronique, des allergies saisonnières… vous avez
besoin de consulter un médecin. En choisissant votre
médecin traitant, vous bénéficiez de la coordination
des soins et vous êtes mieux remboursé.
*Médecin conventionné en secteur 1 : il pratique des
honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif
officiel*, base de remboursement de l’Assurance Maladie.
le médecin traitant
Le médecin traitant est celui qui vous soigne habituellement,
donc il vous connaît bien et il est votre interlocuteur privilégié. En
allant le consulter pour un problème de santé, vous bénéficiez :
- d’un suivi médical coordonné : le médecin traitant centralise
toutes les informations concernant vos soins et votre état de
santé. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d’examens,
diagnostics, traitements…).
Mieux informé, il vous conseille les traitements ou les examens
les mieux adaptés à votre état de santé. Ce suivi peut vous
éviter des consultations inutiles, des examens à refaire ou des
mélanges dangereux de médicaments.
Si nécessaire, il vous oriente vers un médecin correspondant*,
vers un service hospitalier ou vers un autre professionnel de
santé (comme un masseur kinésithérapeute ou une infirmière).
- d’une prévention personnalisée : comme il vous connaît bien,
votre médecin traitant peut vous aider à prévenir les risques de
santé : suivi de la vaccination, dépistage, arrêt du tabac, régime
alimentaire…
Il vous conseille tous les actes de prévention nécessaires, en
fonction de vous, de votre style de vie, de vos antécédents
familiaux (cholestérol ou diabète, par exemple).
> le tarif des consultations
En choisissant d’avoir un médecin traitant déclaré, votre taux de
remboursement habituel est maintenu.
Médecin consulté
Tarif de la
consultation
Remboursement
Médecin généraliste
Secteur 1
22 euros
70% de 22 e - 1 e de participation
forfaitaire = 14,40 euros
Médecin généraliste
Secteur 2
Libre
70% de 22 e - 1 e de participation
forfaitaire = 14,40 euros
Par exemple, lorsque vous consultez votre médecin traitant généraliste de
secteur 1, vous payez la consultation 22 euros et vous êtes remboursé
14,40 euros.
1
*Médecin correspondant : dans le cadre d’un parcours de
soins coordonnés, le médecin correspondant prend en charge,
sur demande du médecin traitant, tout ou partie des soins
médicaux. Il travaille en concertation avec le médecin traitant.
Il peut assurer ponctuellement le rôle de consultant (donner un
avis ponctuel). Le plus souvent, c’est un spécialiste.
*Médecin conventionné en secteur 2 avec option de
coordination : il pratique des honoraires plafonnés et fixés par
convention (tarif officiel, base de remboursement de l’Assurance
Maladie), si vous êtes adressé par votre médecin traitant et s’il a
adhéré à l’option de coordination.
*Honoraires libres (secteur 2) : le médecin est autorisé à
dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du
dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
*Parcours de soins coordonnés : dans le cadre du parcours
de soins coordonnés, c’est le médecin traitant qui coordonne
les soins et adresse le patient à un médecin correspondant si
nécessaire. Dans ce cas, vous êtes remboursé normalement.
*Participation forfaitaire : Une participation forfaitaire de 1e
est retenue sur le remboursement des actes médicaux réalisés
par un médecin (consultations chez un médecin généraliste
ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie
médicale). Le nombre de participations forfaitaires retenues est
plafonné à 50 par an et par bénéficiaire.
*Plan de soins : ensemble des traitements, soins et examens
établis par le médecin traitant, sur proposition du médecin
correspondant, pour une personne et une maladie donnée.
*Protocole de soins : ensemble des traitements, soins et
examens nécessaires au bon suivi d’une affection de longue
durée (ALD), donnant droit à une prise en charge à 100%, dans
la limite des tarifs de la Sécurité sociale, pour les soins en
rapport avec cette maladie.
*Suivi régulier chez le gynécologue : contraception, suivi de
grossesse, dépistages périodiques, IVG.
*Suivi régulier chez l’ophtalmologue : prescription et
renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome.
6
A partir de 26 ans, si vous n’avez pas de médecin traitant
déclaré et/ou si vous le consultez directement, vous êtes moins
bien remboursé.
>Médecins généralistes installés depuis
moins de 5 ans
Vous pouvez les consulter directement. Votre taux de
remboursement habituel est alors maintenu.
Pour en savoir plus sur
les tarifs
Pour plus de détail sur les tarifs des consultations et pour
connaître le secteur de convention de votre médecin, consultez le
site de l’Assurance Maladie, www.ameli.fr, dans l’espace
« Assurés », rubrique « soins et remboursements ». Et, lorsque
vous prenez rendez-vous, n’hésitez pas à demander au médecin
les tarifs qu’il pratique et son secteur de convention.
Si vous souhaitez obtenir les coordonnées d’un médecin,
connaître les principaux tarifs pratiqués (1) ou votre niveau de
remboursement, vous pouvez appeler votre caisse.
(1)
Tarifs pratiqués sur les trois derniers mois, extraits par
l’Assurance Maladie et mis à jour mensuellement.
Les enfants de moins
de 16 ans
Ils ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés,
car ils ont déjà un parcours de soins organisé : examens
obligatoires du nourrisson, calendrier de vaccinations, examens
de médecine scolaire aux âges clés. De plus, le carnet de santé
de l’enfant permet la coordination des soins.
lexique
> comment choisir et déclarer
votre médecin traitant
Il n’y a aucune contrainte pour le choix du médecin traitant :
tout médecin peut devenir votre médecin traitant, s’il accepte
d’assumer cette fonction. Nous vous conseillons simplement de
choisir le médecin qui vous connaît le mieux.
Vous pouvez choisir un généraliste ou un spécialiste. Vous pouvez
choisir un médecin habitant près de chez vous, près de votre lieu
de travail, près de l’école de vos enfants...
Il peut exercer en cabinet, à l’hôpital ou dans un centre de santé.
A vous de voir ce qui vous convient le mieux.
Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, vous
adressez à votre caisse d’Assurance Maladie le formulaire
« déclaration de choix du médecin traitant », disponible dans votre
caisse ou sur www.ameli.fr rubrique « formulaires » (formulaire
n° S3704). Vous pouvez également le demander par téléphone.
Ce formulaire doit être signé par vous et par votre médecin.
Vous déménagez ou votre médecin traitant cesse son activité,
ou bien vous souhaitez tout simplement en changer : vous
adressez un nouveau formulaire de déclaration de choix du
médecin traitant à votre caisse d’Assurance Maladie.
le médecin correspondant
Si votre état de santé le nécessite, votre médecin traitant
vous oriente vers un médecin correspondant* : rhumatologue,
cardiologue, dermatologue… En le consultant sur conseil de
votre médecin traitant :
-vous bénéficiez d’un suivi médical coordonné : avec votre
accord, le médecin correspondant* transmet à votre médecin
traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination
de vos soins (diagnostic, traitements prescrits, résultats
d’examens complémentaires, comptes rendus opératoires).
-vous évitez les consultations inutiles
*Affections de longue durée (ALD) : maladies graves et/ou
chroniques pour lesquelles l’Assurance Maladie assure une prise
en charge à 100% de tous les traitements qui s’y rapportent. Une
trentaine d’ALD sont répertoriées parmi lesquelles :
le diabète, l’hypertension artérielle, l’infection à VIH, les cancers,
ou les maladies génétiques…
5
Si vous avez besoin de plusieurs consultations chez le même
spécialiste : votre médecin traitant établit un « plan de soins »*,
qui indique les traitements, soins ou examens dont vous avez
besoin. Grâce au plan de soins*, vous pouvez consulter le
médecin correspondant* sans passer par votre médecin traitant
à chaque fois.
2
> le tarif des consultations
Lorsque vous consultez un médecin correspondant, sur avis de
votre médecin traitant, votre taux habituel de remboursement est
maintenu.
Médecin consulté
Tarif de la
consultation
Remboursement
Médecin spécialiste
Secteur 1 ou 2
avec option de
coordination
28 euros
70% de 28 e - 1 e de participation
forfaitaire = 18,60 euros
Médecin spécialiste
Secteur 2
Libre
70% de 23 e - 1 e de participation
forfaitaire = 15,10 euros
Par exemple, lorsque vous consultez un médecin correspondant,
spécialiste de secteur 1, vous payez la consultation 28 euros et
vous êtes remboursé 18,60 euros.
Vous souffrez d’une ALD
Si vous souffrez d’une affection de longue durée* (ALD), votre
médecin traitant établit un protocole de soins*.
Le protocole de soins* indique les soins et les traitements
nécessaires pour votre maladie. Ils sont pris en charge à 100%,
sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.
Le protocole de soins* permet une meilleure coordination des
soins entre votre médecin traitant et les différents médecins qui
vous suivent. Pour cela, vous présentez ce document à chaque
médecin que vous consultez, ou lors d’une hospitalisation.
Grâce à ce protocole, vous consultez directement les médecins
mentionnés dans le protocole de soins*, sans passer par votre
médecin traitant.
Ce protocole est signé par votre médecin traitant, par vousmême et par le médecin-conseil de l’Assurance Maladie.
vous n’avez pas déclaré de
médecin traitant
Vous n’avez pas de médecin traitant déclaré, ou vous consultez
directement un spécialiste : vous êtes alors hors du parcours de
soins coordonnés*, et vous êtes moins bien remboursé : 50%
au lieu de 70%.
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> vous consultez un médecin généraliste
Médecin consulté
Tarif de la
consultation
Remboursement
Médecin généraliste
Secteur 1
22 euros
50% de 22 e - 1 e de participation
forfaitaire = 10 euros
Médecin généraliste
Secteur 2
Libre
50% de 22 e - 1 e de participation
forfaitaire = 10 euros
Par exemple, lorsque vous consultez directement un généraliste
de secteur 1, vous payez la consultation 22 euros et vous êtes
remboursé 10 euros.
> vous consultez un médecin spécialiste
Médecin consulté
Tarif de la
consultation
Remboursement
Médecin spécialiste
Secteur 1
33 euros
maximum
50% de 25 e - 1 e de participation
forfaitaire = 11,50 euros
Médecin spécialiste
Secteur 2
Libre
50% de 23 e - 1 e de participation
forfaitaire = 10,50 euros
Par exemple, lorsque vous consultez directement un spécialiste
de secteur 1, vous pouvez payer jusqu’à 33 euros et vous êtes
remboursé 11,50 euros.
Situations particulières
>Absence du médecin traitant, urgence,
éloignement du domicile
Vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin
traitant en cas d’absence de votre médecin (ou de son
remplaçant), en cas d’urgence ou si vous êtes loin de chez
vous. Votre taux habituel de remboursement est alors maintenu.
>Gynécologues et ophtalmologues
Si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez les
consulter directement pour votre suivi régulier*. En dehors du
suivi régulier, l’avis de votre médecin traitant est nécessaire.
Votre taux habituel de remboursement est alors maintenu.
Si vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant, vous êtes
moins bien remboursé.
> psychiatres
Les assurés de 16 à 25 ans peuvent aller consulter directement
un psychiatre.
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