Attestation sur l`honneur d`engagement de domiciliation

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
D’ENGAGEMENT DE MOUVEMENTS CREDITEURS ou
DE DOMICILIATION DE REVENUS
Je soussigné(e)
□ M. □ Mme □ Mlle
Nom ……………………………………………………..
Prénom …………………………………………………
Né(e) le …. /…. / ……… à ……………………………………………………………….
Numéro de Compte Courant Postal : ………………….
□ M’engage sur l’honneur à mettre en place un mouvement créditeur mensuel minimum
de :
- Montant en chiffres :.......................................................... XPF
- Montant en lettres : ................................................................................................................XPF
sur le Compte Courant Postal cité ci-dessus.
□ M’engage sur l’honneur à domicilier mes revenus sur le Compte Courant Postal cité cidessus.
Date …. /…. / 20……,
Signature du titulaire
Références : SB-IMP-11052 – Document à transmettre au CFN