QUESTIONNAIRE – RÉSERVOIR D`HUILE \ OIL TANK

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QUESTIONNAIRE – RÉSERVOIR D’HUILE \ OIL TANK QUESTIONNAIRE
NOM DU COURTIER \ BROKER NAME:
COURRIEL DU COURTIER \ BROKER EMAIL:
NOM DE L’ASSURÉ \ NAME OF INSURED:
NO DE POLICE \ POLICY NO:
ADRESSE DE LA PROPRIÉTÉ \ PROPERTY ADDRESS:
COMPLÉTEZ LES QUESTION SUIVANTES S.V.P.
\ PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING QUESTIONS :
1.
Quel âge à le réservoir d’huile \ What is the age of the Oil Tank?
ans \ years,
- réservoir de plus de 20 ans n’est pas acceptable \ tank over 20 years not acceptable
2.
Où est situé le réservoir d’huile
\ Where is the Oil Tank located?
AU-DESSUS TERRE (ne pas écrire réservoir souterrain)
- À l’extérieur de la maison \ Outside home:
OUI \ YES
_____________________
\ ABOVE GROUND (do no write underground tanks)
- À l’intérieur de la maison \ Inside home:
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
Décrivez où \ Describe where:
3.
Y-a-t-il de la rouille, des bosses ou des signes de corrosion
\ Is there any rust, dents or evidence of corrosion?
Si oui, où sont-ils situés \ If YES, where is it located on the tank?
4.
Y-a-t-il des signes de fuites aux raccords de réservoirs ou ailleurs
anywhere else?
5.
La conduite d’alimentation est-elle protégée \ Is the fuel supply line protected?
6.
La conduite d’alimentation est-elle sur un support stable et surélevé
off the ground?
7.
Le réservoir est-il posé sur une base non inflammable \ Is the tank resting on a non-flammable base?
Si non, décrivez le type de base
\ Are there any signs of leaks at tank connectors or
\ Is the fuel supply line supported in a stable manner
\ If no, describe the type of base:
8.
L’espace autour du réservoir est-il libre de tout objet \ Is there a clear air space around the entire Oil Tank?
(aide à éviter la condensation \ helps provide condensation relief)
OUI \ YES
NON \ NO
9.
Une personne qualifiée entretient-elle le réservoir annuellement
Date du dernier service \ Date of last service :
OUI \ YES
NON \ NO,
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
\ Does a qualified person service the Oil Tank yearly ?
10. Le réservoir a-t-il été installé professionnellement \ Was the Oil Tank professionally installed?
11. Le réservoir a-t-il été fabriqué selon les normes CSA ou est-ce une unité approuvée par ULC
Tank manufactured, CSA, or ULC approved unit?
\ Is the Oil
12. Une photo du réservoir d’huile est-elle jointe \ Photo of Oil Tank attached?
LES QUESTIONS CI-DESSUS ONT ÉTÉ COMPLÉTÉES AU MEILLEUR DE MES CONNAISSANCES CE
TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE THIS
JOUR DE \ DAY OF
, 20
\ THE ABOVE QUESTIONS HAVE BEEN COMPLETED
ASSURÉ(E) (écrivez en lettres moulées s.v.p.) \ INSURED (please print name)
SIGNATURE DE L’ASSURÉ(E) \ SIGNATURE OF INSURED
COURTIER (écrivez en lettres moulées s.v.p.) \ BROKER (please print name)
SIGNATURE DU COURTIER \ SIGNATURE OF BROKER
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