Ne pas écrire en dessous de cette ligne. Do not write below this line
Transcription
Ne pas écrire en dessous de cette ligne. Do not write below this line
The Hague, .......! •••••• ! •••••.• REPUBLIC OF RWANDA RWANDAN EMBASSY THE HAGUE DEMANDE DE VISA.- APPL/CA TION FOR VISA Visa demande : transit- tourisme-affaire -m iss ion- visite Durée : De ........... ..... ........ A. ...... .... .. . . Visa applied for: transit- tourism- business- mission - visit Length of stay: From ..... .. .... .......... To ..... ... ..... . Nom!Name .. .. .. ............. .... .. .... .......... Prénom/First Name(s) ...................... Sexe/Sex ........... ...... ................. ....... . Date et Lieu de Naissance Date and Piace of birth ........................................ ....... ............... ... .......... ..... ... ...... .... ..... ... ... ...... .. ......... .. ..... . Nationalité de naissance actuelle ; Nationality of birth .... ................ ................... .... ..... ...... .. . .. .actual .. .. .... .... .. ..... .. ...... .. ... ....... ...... .. .... .. .. .. .. .. ... .. . Résident à (adresse compléte) Established at (fuif address) ....... .......... ..... ..... ..................... ..... ...... ............. ..................... .... ....... ............ ..... .. No Passeport I Passport no .... ....... ... ........... établi à/ providedat .................. .... .. .. .. .. parlby: .... .. .... ... .. .......... .. .. .. La date d'expiration/Date of expiration ...... ...... .................. .......... ........................................... ........ ........... . .. .. .. Profession/Occupation :.. .......... .. ...... .... .. .... ... .......... ... Employeur/Emp/oyer........ . ..... ... .. ... .. ..... ....... .... .. .... ... .... ... Adresse & Téléphone Address & Phone .. .... .. ....... ... .. .. ............................................................ .. . .. .. .. ... .... ....... .. ........... ...... .. ... ... ... . Nom de la mére Nom du Pére Name offather .............. ......... .. ... .......... ... .... . Name of mother ........ .. ................... .. ...... .... .. . .. ... ..... .. .... ... ..... . . De nationalité De nationalité Nationality ...... .... ........ .. ... ... .. ....................... Nationality .......... .. ....... ....... ........................ ............ ... ................ ...... ... . Adresse des parents : Address of parents: ... ... ...................................................................... ............. ..... ....... .. Etat Civil : Celibataire Marié Divorcé Veuf (ve) Marital Status: Single Married Divareed Widowed Nom de l'époux(se) Name of spouse .............. .. .... .. .. Adresse comoléte/Fu/1 address ......... ..... .. .. ...... ... .. .. .... ..... ... . ... ...... ... ..... ..... ..... ............... .. ........ .... .... .. ....... ... . Né à/ Bom at ................................... lel on .. .. ..... .............. .. ... ..... de nationalité/ Nationality : .... ......... ... ... .. ... .. . Date du dernier séjours au Rwanda: Date of last visits or stayin Rwanda: ...... .. .... .. .. .. ... ... .... ... .. .. ... .. ... .. .. .... ... .... . .. ... ......... ... . ... ... ... .... . .... .... .. . .. .. .. .. Séjours antérieurs en Afrique lieux et dates Previous stays in Africa, places and dates ...... .... ............... ... . ... ... ..... ...... ... .... .. ........................ ... ... ....... ...... ... . Motif de la demande de visa actuelle: Reason for application of visa ...... ........ ..... ... ... ......... ........ .................................... ... ..................... ............... . Persennes de référence au Rwanda, adresses complétes et téléphone au Rwanda Persons proposed to be visited in Rwanda, fuif address and phone number Point d'entrée En try point ........... ............. ... ...... ..... ......................... ....................... .. ..... ... ... .. ...... ... ....... ...................... ... .. . Persennes accompagnants: (enfants)/Persons accompanying (children) Noms: date de naissance Sexe: Narnes date of birth Sex Je certifie que mes déclarations ci-dessus sont exactes Hereby I certify that allinformation given is complete and correct Fait à. :...................... ..... ... ...... ... ... ....... ......... Le: Done at : ...... .................. .. ............ .. ... .... .. .... .. On: Signature Ne pas écrire en dessous de cette ligne. Do not write below this line Visa No ......... . .................. délivré Ie: Signature Expirant : ............. ........ . .. .