Thrombus intracardiaque sur cathéter ombilical : un cas observé
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Thrombus intracardiaque sur cathéter ombilical : un cas observé
Cardiologie Harding-Tanon E. et al Thrombus intracardiaque… Thrombus intracardiaque sur cathéter ombilical : un cas observé chez un nouveau-né Ekoue Diana Harding–Tanon, Evelyne Ake–Traboulsi, Justin Koffi, Yves Ngoran, Micess Tano, Arnaud Ekou, Yatim Nader, Maurice K. Guikahué. Institut de Cardiologie d’Abidjan : Service de Cardiologie Pédiatrique. Correspondance : HardingTanon Ekoué Diana, Institut de Cardiologie d’Abidjan BP V206 Abidjan, Côte d’Ivoire. Tel : (225) 06 32 01 51 / 07 64 95 50. Fax : (225) 21 25 92 10. E.mail : [email protected] Résumé Les auteurs rapportent une observation de thrombose intra auriculaire gauche en période néonatale suite à la pose d’un cathéter ombilical pour infection néonatale. La mauvaise position du cathéter au niveau du cœur et la fragilité des vaisseaux à cet âge jouent un rôle important dans la survenue des thromboses intracardiaques. Le diagnostic a été fait à l’échocardiographie-doppler. Le thrombus a complètement disparu au bout de deux mois sans complication. En Afrique la pose de cathéter ombilical est une pratique courante de réanimation néonatale. Toutefois ce geste est fréquemment réalisé sans échocardiographie de contrôle de la position convenable du bout du cathéter. Mots clés : Thrombose intra-auriculaire. Cathéter ombilical. Echocardiographie-Doppler. Abstract : The authors report a case of left intra-atrial thrombosis in neonatal period after the application of umbilical catheter for neonatal infection. The bad position of the catheter in the heart and the friability of vessels at this age play an important role in the occurrence of intracardiac thromboses. The diagnosis was made at the Doppler echocardiography. The thrombus totally disappeared in two months’ time without any complication. In Africa the application of catheter for neonatal resuscitation is common practice. However this operation is usually performed without monitoring echocardiography to verify the suitable position of the catheter’s end. Key words : Intra-atrial thrombosis. Umbilical catheter. Doppler echocardiography 1▪ Introduction 2▪ Observation Les thromboses cardiovasculaires aiguës ont pour origine un traumatisme vasculaire : ponction, fracture, cathétérisme à usage diagnostique ou thérapeutique. Elles sont peu fréquentes. Elles ont un pronostic grave. En Afrique subsaharienne les thromboses dues à la pose d’un cathéter ombilical sont méconnues. Nous rapportons un cas de thrombus intracardiaque suite à un cathétérisme ombilical. Il s’agit d’un nouveau-né qui a présenté une détresse respiratoire à J3 de vie avec un indice de Silvermann à 4 et une cyanose, chez qui le diagnostic d’infection néonatale a été posé. Un cathéter veineux ombilical a été mis en place et une antibiothérapie associée à une corticothérapie a été instituée. Toutefois l’état du nouveau-né s’est rapidement aggravé. Une radiographie pulmonaire faite a mis en évidence une cardiomégalie avec un rapport cardiothoracique (RCT) à 0,62. Le Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00 Page 8 Cardiologie Harding-Tanon E. et al nouveau-né a été adressé au 5ème jour de vie dans notre service pour suspicion d’une cardiopathie congénitale. Les antécédents personnels périnatals ont révélé un bon déroulement de la grossesse avec 8 consultations prénatales. Le bilan prénatal n’a montré aucune anomalie infectieuse, hématologique, métabolique. On ne notait pas de fièvre durant la grossesse, ni d’hypertension artérielle chez la mère. Les sérologies de toxoplasmose, de rubéole et de syphilis étaient négatives. L’accouchement s’était fait par voie basse à terme sans dystocie dynamique, ni mécanique. L’enfant était né avec un Apgar de 7-8 en 5 min. Le poids à la naissance était de 2850 g, la taille était de 47cm et le périmètre crânien de 33cm. La vitamine K1 à la dose de 10mg a été administrée à la naissance. On notait également un faciès lunaire faisant évoquer un syndrome de Down. L’examen à l’admission s’était fait sur un nouveau né ayant une bouffissure du visage avec une cyanose cutanéomuqueuse, une détresse respiratoire à 7 selon le score de Silvermann. A l’examen cardiovasculaire on notait des signes de stase droite avec une volumineuse hépatomégalie mesurant 10 cm sur la ligne médio claviculaire. L’auscultation cardiaque a mis en évidence une tachycardie régulière à 170 batt/min. L’échographie cardiaque réalisée en urgence a révélé une péricardite liquidienne circonférentielle abondante avec à la pointe 13mm et en latéral 20 mm. La veine cave inférieure (VCI) était dilatée et ne variait pas de calibre avec la respiration. On ne notait aucune lésion des cavités, ni artérielle, ni pariétale. On n’observait également aucune masse intracardiaque. Le nouveau-né a été admis en unité de soins intensifs où la ponction péricardique Thrombus intracardiaque… réalisée a ramené 20cc de liquide sérohématique. L’examen du liquide a mis en évidence un transsudat à la chimie et l’absence de germe à la bactériologie. L’ablation du cathéter a été réalisée ainsi que des soins ombilicaux. L’antibiothérapie a été poursuivie par voie intra-veineuse. Une oxygénothérapie a été instituée à 3 L/min. L’évolution a été favorable attestée par la disparition de l’épanchement péricardique à l’échocardiogramme de contrôle 3 jours après soit à J8 de vie. Cependant on observait dans l’oreillette gauche une masse échogène, pariétale externe, logée dans l’auricule gauche, de 8 mm x 5 mm, mobile ne gênant pas le remplissage mitral (Figure 1). Figure 1 : masse intra auriculaire gauche appendu à la paroi mesurant 8.3 mm x 5.3 mm (OD = Oreillette Droite, VD = Ventricule Droit, VG = Ventricule Gauche, OG = Oreillette Gauche) Devant la forte suspicion de thrombus de l’auricule gauche, le nouveau-né a été mis sous héparinothérapie à 30 UI/kg soit 150 UI en perfusion continue pendant 10 jours. Il n’a pu bénéficier de thrombolyse. L’échocardiographie de contrôle cinq jours plus tard a objectivé une lyse centrale de la masse. Avec un recul de 2 mois l’échocardiographie a montré une disparition Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00 Page 9 Cardiologie Harding-Tanon E. et al complète de la masse intra auriculaire gauche, témoignant de sa nature thrombogène. 3▪ Discussion Les thromboses dues aux cathéters centraux ne sont pas fréquentes. Elles constituent 2 à 10% des complications des cathéters vasculaires chez Ferrari [1] et 13% chez Tanke [2]. La thrombose intracardiaque notamment intra-auriculaire est davantage méconnue. Dans les études africaines, le recours au cathétérisme ombilical pour la réanimation néonatale, l’administration de médicament ou la nutrition du nouveau-né est courant ; toutefois les complications à type de thrombose intracardiaque ne sont pas rapportées [3, 4, 5, 6]. La formation de ces thromboses a été observée surtout chez le nouveau-né prématuré [1,3]. En effet le nouveau-né présente des facteurs favorisants : l’immaturité de ses tissus liée à l’état de polycythémie ou d’hypercoagulabilité [1, 3]. La découverte de thrombus vasculaire peut aller de quelques heures à plusieurs semaines [1, 7]. Le cathéter utilisé dans notre observation est un cathéter veineux ombilical. Tous les cathéters centraux sont pourvoyeurs de thrombus vasculaire notamment intracardiaque mais le cathéter veineux ombilical est à l’origine du thrombus intra auriculaire droit puisqu’il se loge dans la veine cave inférieure et l’oreillette droite [7]. Tanke [2], dans une étude, a mis en évidence une proportion importante de thrombus intracardiaque après la pose d’un cathéter veineux ombilical. Dans notre observation le thrombus est intra auriculaire gauche. Une observation similaire était décrite par Ferrari [1] qui Thrombus intracardiaque… explique la migration du thrombus dans l’oreillette gauche à travers le Foramen ovale encore ouvert. Sur le plan clinique les signes cardiorespiratoires sont au premier plan [1, 2]. Dans notre observation la survenue du thrombus ne s’accompagnait d’aucun signe cardiorespiratoire. Ferrari [1] a estimé que la défaillance cardiaque ne survient qu’en fonction de la taille du thrombus et de son siège. Dans notre observation la taille du thrombus était de 8,3 mm x 5,2 mm. Il était appendu au septum inter auriculaire et n’obstruait pas l’orifice mitral. Ces thrombi peuvent passer inaperçus. Des cas de résorption spontanée ont été décrits mais le plus souvent le risque vital est mis en jeu par obstruction valvulaire ou migration dans une artère [1]. L’échographie cardiaque est l’examen clé qui confirme le diagnostic [7-10]. En Afrique peu de centres possèdent un appareil d’échocardiographie [4, 5]. L’échocardiographie néonatale n’est pas une pratique courante bien qu’elle tende à se vulgariser [4, 5]. Nous n’avons pas visualisé la position de l’extrémité du cathéter qui joue un rôle essentiel dans la survenue des thrombi [8]. Plusieurs auteurs déconseillent formellement la position intracardiaque en période néonatale [7, 9, 10]. L’Afssaps [8] a retenu comme position idéale un cathéter à la jonction veine cave inférieure-oreillette droite. Le cathéter ne doit en aucun cas être laissé dans les cavités cardiaques [10]. Souvent, dans notre pratique, le manque d’échographie lors de la mise en place du cathéter ombilical en urgence ne permet pas de vérifier la bonne position du bout du cathéter [4-6, 10]. Sur le plan thérapeutique l’administration d’un thrombolytique (rt-PA) à 0,4-0,5 mg/kg en bolus pendant 20 à 30 min Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N° 00 Page 10 Cardiologie Harding-Tanon E. et al permet de lyser le thrombus [11]. Lévy [12] préconise une dose graduelle de 0,1 mg/kg/h pour atteindre la dose efficace qui permet la lyse du thrombus à cause des effets indésirables à type d’hémorragie, d’agitation, de défaillance hémodynamique. L’utilisation des héparines non fractionnées (0,35 – 0,7 UI/mL) ou des héparines non fractionnées de bas poids moléculaire (0,5-1 UI/mL) est signalée par certains auteurs [11, 13]. 4▪ Conclusion En Afrique subsaharienne où la réanimation néonatale est encore peu développée, le problème de thrombose intracardiaque suite à la pose d’un cathéter ombilical reste un défi diagnostique et thérapeutique. La vulgarisation de l’utilisation de l’échocardiographie au cours de la pose d’un cathéter veineux ombilical est impérative. Cela passe avant tout par l’équipement des services de néonatalogie en appareils échographiques. 5▪ Références 1. Ferrari F, Vagnarelli F, Gargano G et al. Early intracardiac thrombosis in preterm infants and thrombolysis with recombinant tissue type plasminogen activator. Arch Dis Child Fetal Neonatol. 2001;85:66-9. 2. Tanke RB, Van Megen R, Daniëls O. Thrombus detection on central venous catheters in the neonatal intensive care unit. Angiology. 1994;45:477-80. Thrombus intracardiaque… 5. Dan V, Alihonou E, Hazoume FA et al. Prise en charge du nouveau-né malade en milieu tropical : Expérience de l’unité de néonatologie de Cotonou. Méd Afr Noire. 1991;18:842-6. 6. Patela A, Musoker N. Risk of infection associated with umbilical vein catheterisation in newborn patients. East Afr Med J. 1987;3:232-6. 7. Schimdt. Thrombotic disease in newborn infants. Clin Perinatol. 1984;11:461-88 8. Afssaps. Résultats préliminaires de l’enquête sur les cathéters centraux posés par voie périphérique chez les prématurés. In : http://www.agmed.sante.gouv.fr:2002 9. Brissaud O, Jouvencel P, Feghali H et al. Contrôle échographique de la position des cathéters centraux chez le nouveau-né: comparaison avec la radiographie. In: Pediatr AF, eds SFP, Lille, 2004:237. 10. De Schepper J, Hachimi-Idrissi S, Cham B et al. Diagnosis and management of catheter-related infected intracardiac thrombosis in premature infants. Am J Perinatol. 1993;1:39-42. 11. 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