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FICHE SANITAIRE C.E. Industriel Air France Accueil de loisirs > mini-séjours Inscription 2016 Renseignements enfant Rens Nom : _______________________ Prénom : _____________________ Nom : Date de naissance : ____/____/____ Niveau Scolaire : _______________ Date d Renseignements agent Ren Matricule : ______________________ Nom : _______________________ Matric Prénom : _____________________ Nom : Adresse : ______________________________________________________ Adress CP _______________________ Ville : ________________________ CP __ Tél. Portable :__________________ Tél. Service : __________________ Tél. Po Personne à prévenir en cas d’urgence Per Nom : _______________________ Prénom : _____________________ Nom : Tél. Bureau : ___________________ Tél. Portable : __________________ Tél. Bu Fax n° : ______________________ E-mail : ______________________ Fax n° Informations diverses Info N° S.S. : _______________________________________________________ N° S.S Contre-indications médicales : ______________________________________ Contre ______________________________________________________________ _____ Observations : __________________________________________________ Obser ______________________________________________________________ _____ Renseignements médicaux concernant l’enfant Cocher la case correspondante VACCINS DATE (impérative) L’enfant a-t-il eu les maladies DT COQ POLIO suivantes : DT POLIO ROR (Rubéole/Oreillons/Rougeole) __________________ RUDIVAX (Rubéole) __________________ IMOVAX (Oreillons) ROUVAX (Rougeole) - Coqueluche - Oreillons __________________ __________________ - Rougeole - Rubéole - Scarlatine - Varicelle L’enfant est-il sujet à : - Angine Dernier contrôle Date Résultat - Otite tuberculinique - Bronchite Hépatite B Date - Asthme - Rhumatisme A ptitude de mon enfant à la pratique des activités suivantes : - Natation - Tennis - Patinoire - Equitation - Gymnastique - Sports collectifs BCG fait le : Allergies : OUI NON Si oui, lesquelles : ____________________________________________________ Nom et N° du médecin traitant : _________________________________ ______________________________________________________________ VA D D RO (R R (R IM (O RO (R BC De tub Hé A - A N __ AUTORISATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL Je soussigné(e) : Nom ______________________ Prénom : _______________________ autorise le responsable du mini-séjour, en cas d’accident : - à faire donner les soins médicaux qui s’imposeraient, - à faire hospitaliser et pratiquer les interventions chirurgicales en cas d’urgence. Date : Signature : Je a D Les enfants suivant un traitement médical doivent apporter obligatoirement l’ordonnance du médecin. L l’ Envoyer le questionnaire