LA DÉPRESSION

01/06/2009
LE TRAITEMENT DE LA
DÉPRESSION
PAR:
Philippe Nobécourt, md, psychiatre
Mai 2009
Centre de santé et de services sociaux de Beauce
LA DÉPRESSION
•
•
•
•
•
•
•
•
Prévalence q
Cinq symptômes/ Neuf
Deux semaines
Composantes biologique: 5HT-NA-DA
Composantes psychosociales (« deuil »)
Diagnostic parfois complexe
Complication majeure: suicide 10 à 15 %
Récurrence fréquente
1
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LA DÉPRESSION « RÉSISTANTE »
• Réviser le diagnostic
ƒ MAB
ƒ Éléments
É
psychotiques
ƒ Co-morbidité
ƒ Anxieuse
ƒ Axe II
ƒ Organique
• Réviser l’assiduité du patient au traitement
LE TRAITEMENT
• Le bon diagnostic ou le réviser
• Aspect psychosocial
• Aspect biologique
Aspects multidimensionnels de la dépression
Changement
d'habitudes
de sommeil
Pensées
suicidaires
Manque
d'énergie
Mélancolie
Larmes
fréquentes
Manque
d'intérêt
Ruminations
obsessives
Tristesse
Changement
d'appétit
Irritabilité
Dépression
Anxiété
ou phobies
Perte de
concentration
Sentiments
de culpabilité
Symptômes physiques
Douleur
Changements
de
psychomotricité
Symptômes affectifs
Soucis excessifs
en rapport avec
la santé physique
Symptômes connexes
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 2000:352.
Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.
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Symptômes
et neurotransmetteurs
Sérotonine
Norépinéphrine
Tension
Apathie
Anxiété
Baisse d
d’intérêt
intérêt
Irritabilité
Humeur
Baisse
Cognition
Appétit
d ’énergie
Sexe
Diminution
du plaisir
Dopamine
Symptômes
et neurotransmetteurs
Sérotonine
Norépinéphrine
Dopamine
Symptômes physiques : souvent la principale plainte des patients déprimés
• Dans une étude internationale portant sur 1146 patients atteints de DM, 69 % n'ont cité que des symptômes physiques pour expliquer leur visite chez le médecin1
• Dans une autre étude, 76 % des patients ayant reçu un diagnostic de dépression ou d'anxiété avaient présenté « des symptômes somatiques »2
69 % n'ont
déclaré que
des
symptômes
physiques
31 % ont
présenté d'autres
symptômes
1. Simon GE et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.
2. Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.
3
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Symptômes de douleur physique et symptômes affectifs : y aurait‐il un lien neurochimique commun en présence de la dépression ?1,2,3
Voie
ascendante
de la
monoamine
Voie
modulatrice
descendante
de la douleur
Voie
ascendante
de la douleur
SÉROTONINE
ƒ Il existe un rapport étroit entre
la dépression et la
dysrégulation de la sérotonine
(5-HT) et de la norépinéphrine
(NE) dans le cerveau1,3
ƒ Comme le même déséquilibre
de la 5-HT et de la NE existe
dans la moelle épinière, le
cerveau pourrait percevoir un
signal de douleur amplifié3
NORÉPINÉPHRINE
Fibre de la
douleur
périphérique
1. Gallagher RM, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 1999;4(3):203-220.
2. Basbaum AI, et al. Ann Neurol 1978;4(5):451-462.
3. Stahl SM. J Clin Psychiatry 2002;63(5):382-383.
Des déséquilibres de la 5-HT
et de la NE pourraient tous
deux expliquer la présence
des symptômes affectifs et
physiques liés à la dépression3
LA DULOXETINE: CYMBALTA
• IRSN
• Une autre option thérapeutique pour le
traitement de la dépression
• Un médicament à double mécanisme
d’action
LE CYMBALTA
• Indications:
• la dépression majeure
• La douleur neuropathique diabétique périphérique
• Le TAG
• Utilisations officieuses:
• Fibromyalgie
• Douleur chroniquep
• Autres troubles anxieux p
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LE CYMBALTA
• 60 mg, une fois par jour
• Réponse thérapeutique: une à quatre
semaines
• Efficacité dépressive démontrée
• Métabolisme hépatique
• Généralement sûr et bien toléré
Duloxétine c. escitalopram : Scores à la sous‐échelle Maier du HAM‐D17
Changement moy
yen des scores :
sous-échelle Maiier du HAM-D17
0,0
Valeur
initiale
Sem. 1
Sem. 2
Sem. 3
-0,5
-1,0
-2,0
Sem. 7
Sem. 8
**
*
**
-3,0
-3,5
-5,0
Sem. 6
Duloxétine, 60 mg q.d. (n = 262)
**
-2,5
-4,5
Sem. 5
Escitalopram, 10 mg q.d. (n = 267)
**
-1,5
-4,0
Sem. 4
Placebo (n = 135)
**,†
*p ≤ 0,05 c. placebo
**p ≤ 0,01 c. placebo
†p
**
**
*
≤ 0,05 c. escitalopram
**,†
**
La sous-échelle Maier comprend les items du HAM-D17 :
1 (humeur déprimée)
2 (culpabilité)
7 (travail et activités) 8 (ralentissement) 9 (agitation) et 10 (anxiété psychique )
Nierenberg AA, et al. Curr Med Res Opin 2007; 23(2);401-416.
La duloxétine et la venlafaxine manifestent une efficacité antidépressive comparable
Amélioratiion
Changement moye
en des MC
à l'échelle totale du
u HAM-D17
Données groupées de 2 études
0
-2
1
2
Semaines
4
6
3
8
10
12
Duloxétine (n = 318)
-4
Venlafaxine (n = 330)
-6
-8
-10
-12
MMRM*
-14
-16
VEN 75
VEN 150
DLX 60
VEN 150–225
DLX 60–120
Non
statistiquement
significatif à
aucun point
*MMRM = mixed-effects model repeated measures approach
Perahia DG et al. J. Psych Research. 2008;42:22-34
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Incide
ence des effets indésirables
attrib
buables au traitement (%)
Données groupées sur Cymbalta® : Effets indésirables attribuables au traitement*
Données regroupées de 8 études
25
20
20
Placebo (n = 177)
Duloxétine (n = 1 139)
15
15
11
10
9
8
7
5
4
5
8
7
6
4
6
3
2
2
0
Nausées
Sécheresse de la
bouche
Fatigue
Étourdissements
Constipation
Somnolence
Sudation
Diminution de
l’appétit
• Le taux global d'abandons du traitement en raison des effets indésirables était de 10 % chez les
patients traités par la duloxétine contre 4 % pour les patients traités par placebo.
• Les nausées (duloxétine 1,4 %; placebo 0,1 %) sont les seuls effets indésirables courants
imputés au médicament mentionnés comme raison de l'abandon.
* Tous les effets indésirables observés à un taux > 5 % chez les patients traités par la duloxétine
et à deux fois le taux chez les patients traités par placebo. La posologie de Cymbalta®
variait entre 40 et 120 mg/jour.
Cymbalta® n'a montré qu'un effet minime sur le poids au cours des essais cliniques contrôlés par placebo sur le TDM
0,2
Variattion moyenne du poids (kg)
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
Patients traités par Cymbalta®
-0,3
Patients traités p
par p
placebo
-0,4
-0,5
-0,5
-0,6
Dans les essais cliniques contrôlés par placebo sur le TDM, les patients traités par
Cymbalta® pendant au plus 9 semaines ont présenté une perte de poids moyenne
d'environ 0,5 kg, tandis que les patients recevant le placebo ont connu un gain
de poids moyen d'environ 0,2 kg. Cela représente une perte de poids légère
mais significative par comparaison avec les patients sous placebo.
Monographie de Cymbalta®, 31 octobre 2007.
17
Cymbalta® : Fonction sexuelle
Incidence des effets indésirables de nature sexuelle attribuables au
traitement survenus durant les essais contrôlés par placebo sur le TDM††
Pourcentage de patients ayant signalé l'effet
% d'hommes
Effet indésirable
% de femmes
Cymbalta®
(n = 378)
placebo
(n = 247)
Orgasme anormal
4
1
2
0
Dysfonction de l'éjaculation
3
1
S.O.
S.O.
Diminution de la libido
6
2
1
0
Dysfonction érectile
4
1
S.O.
S.O.
Retard d'éjaculation
3
1
S.O.
S.O.
††
Cymbalta®
(n = 761)
placebo
(n = 530)
Effets signalés par au moins 2 % des patients traités par Cymbalta® et plus souvent que chez les patients
traités par placebo
18
6
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LE CYMBALTA
• Effets secondaires:
ƒ Nausées
N
é
ƒ Sécheresse de la bouche
ƒ Constipation
LE CYMBALTA
• Effets secondaires:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Effets minimes
Eff
i i
sur lle poids
id
Effets minimes sur la tension artérielle
Peu de dysfonction sexuelle
Faible taux d’anxiété en début de traitement
LE CYMBALTA
• Contre-indications _ Prudence
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale
Éthylisme
Autres médicaments
Glaucome
Patient hypertendu
7
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RÉSUMÉ
• Avantages
– Efficacité
Effi i é prouvée
é dans
d
l traitement
le
i
d la
de
l
dépression majeure
– Double le mécanisme d’action
– Titration facile
– Bien toléré
– Profil d’effets secondaires
RÉSUMÉ (suite)
• Peu de prise de poids
• Peu de
d dysfonction
d f
sexuelle
ll
• Variation minime de la tension artérielle
• Un autre outil thérapeutique
LE CYMBALTA
• Une autre corde à notre arc thérapeutique
d
dans
l traitement
le
i
d la
de
l dépression
dé
i
majeure
8
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MERCI
DE VOTRE
ATTENTION
9