FEDERATION de JUN FAN GUNG FU / JEET KUNE DO / KALI

FEDERATION
de
JUN FAN GUNG FU / JEET KUNE DO / KALI/ ESKRIMA / SILAT
et
DISCIPLINES ASSOCIEES
FEUILLE D'INSCRIPTION INDIVIDUELLE
(A remplir en lettres capitales)
NOM___________________________ PRENOM_________________________
DATE DE NAISSANCE_______________________ LIEU DE NAISSANCE_________________________
ADRESSE_____________________________________________________________
CODE POSTAL _____________ VILLE____________________________ PAYS______________________
TEL__________________________ FAX________________________ EMAIL_________________________
SITUATION DE FAMILLE___________________________ PROFESSION___________________________
ASSURE SOCIAL OUI NON si oui précisez___________________________________________________
NUMERO DE L’ASSURANCE SPORTIVE___________________ NUMERO DE BORDEREAU__________
STYLES PRATIQUES AU SEIN DE LA FEDERATION
__________________________________________________________________________________________
NIVEAU (entourez votre niveau) : ELEVES DEBUTANT INTERMEDIAIRE AVANCE INSTRUCTEUR
NOM ET NIVEAU DE VOTRE INSTRUCTEUR_________________________________________________
NOM ET ADRESSE DE VOTRE CLUB
__________________________________________________________________________________________
AUTRES SPORTS PRATIQUES ET NIVEAU
__________________________________________________________________________________________
AUTRES DIPLOMES_________________________________________________________
Je m’engage à respecter les règles de la fédération (disponible sur http://www.fama-fr.com ou sur simple
demande écrite au 1 bis Av d’Aligre 93600 Aulnay sous Bois) et à n’avoir dissimulé aucun renseignement
pouvant conduire la Fédération à refuser mon adhésion.
J’accepte en cas de non respect de ces règles, l’engagement de ma responsabilité et ma radiation.
Par ailleurs, je suis conscient que les grades décernés par la Fédération n’ont de valeurs qu’en son sein ; et qu’ils
ne sont pas validés pour l’instant par le Ministère de la Jeunesse et des Sports.
De plus je joins mon règlement de : 32€ pour une première adhésion
23€ pour les renouvellements
15€ pour les enfants de moins de 15 ans
Libellé à l’ordre de FAMA ainsi que 2 photos d’identité (à renvoyer au 1 bis Av d’Aligre 93600 Aulnay sous
Bois, tél : 06 12 63 05 89 ou 01 48 79 84 11).
SIGNATURE (obligatoire et précédée de la mention « lu et approuvé)
DATE______________
(CACHET DU CLUB ET SIGNATURE
DE L’INSTRUCTEUR OU DU PRESIDENT)