MDS 49 - msport.net

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DOSSIER
Le ligament croisé
postérieur
1re partie
Pages 15-24
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INDEX
L’index 2001
de Médecins du Sport
Page 27
DROIT ET SPORT
La responsabilité
du médecin du sport
Pages 26-29
CAS CLINIQUE
Une grosse fesse
Pages 33-34
Salt Lake City
Jeux olympiques d’hiver
2002
2002
Médecins du Sport vous propose un tour d’horizon
des disciplines pratiquées lors des Jeux Olympiques d’hiver
à Salt Lake City et un gros plan sur la traumatologie
du curling, du ski alpin et du snowboard.
BIMESTRIEL - NUMÉRO 49 - JANVIER/FÉVRIER 2002 - 36 F / 5,5 E
N
P. 4-5 PROFESSION
Actualités professionnelles
LE PRIX DE
LA LIBERTÉ
P. 7-13 ÉVÉNEMENT
JEUX OLYMPIQUES D’HIVER 2002 :
Salt Lake City
Médecins du Sport vous propose un tour d’horizon
des disciplines pratiquées lors des Jeux Olympiques
d’hiver à Salt Lake City et un gros plan sur
la traumatologie du curling, du ski alpin et
du snowboard.
< DOSSIER >
P.15-24
Le ligament croisé
postérieur (LCP)
1re partie
Le point sur l’anatomie,
la biomécanique, l’épidémiologie,
les mécanismes lésionnels, l’examen
clinique et l’imagerie du LCP.
D.R.
1928, dans un night club de
Buenos Aires, probablement
sur un fond de tango,
Jean Mermoz, chef pilote de
l’aérospatiale, propose au directeur général Julien
Pranville un vol direct de 2 500 km de Rio de
Janeiro à Montevideo et précise : « je volerai
de nuit. » Pranville en reste abasourdi. Mermoz
s’envole dans la nuit du 16 au 17 avril 1928,
se pose à Santos, Montevideo, puis à Pacheco
sur des terrains balisés par quelques feux de fûts
d’essence. Il a réussi : Jean Mermoz et sa lumière
intérieure ont vaincu les ténèbres.
Eric Tabarly, Ayrton Senna, Régine Cavagnoud,
Peter Black et tant d’autres ont aussi porté en eux
cette lumière, mais le ciel s’est méchamment
obscurci. Cap Lauwers en un matin blafard,
le gouvernement australien interpelle le comité
de course du Vendée Globe ; Dinelli a chaviré et
Marc Thiercellin erre comme une âme en peine à
larecherche de son ami Jerry Roof emporté par
l’écume glaciale des cinquantièmes hurlants.
Faut-ilinterdire la course ? Peut-on légiférer sur
le droit de l’extrême ? Qui sont les responsables ?
Et nous, médecins, sommes-nous les complices
du “jusqu’au boutisme” fatal de l’exploit ? Celui
qu’on surnommait l’archange de l’aéropostale
apporte une ébauche de réponse lorsqu’à cette
problématique il répondait « l’accident pour nous,
c’est de mourir de maladie. »
Ne nous y trompons pas, nous touchons du doigt
l’espace même de notre liberté, du libre arbitre, de
l’engagement personnel de notreresponsabilité et
il n’est pas, à mon sens, d’autorité, fût-t-elle médicale, qui puisse la cloisonner. Alors, où se situe
notrerôle ? Personnellement, je le perçois à trois
niveaux. En premier lieu, d’information par rapport
aux risques encourus et il est quasi implicite à
toute pratique sportive avec, bien évidemment, un
corollaire préventif (on ne part pas tout simplement
au ski sans une préparation physique minimale).
Le deuxième niveau est plus pointu, plus spécialisé
vis-à-vis de la potentialité d’accidents et des règles
de survie qui en découlent. Alain Bombard a été un
précurseur dans ce registre. Enfin, le dernier niveau
est celui de l’exigence du risque minimaliste dont
nous savons tous qu’il n’est jamais nul comme en
témoigne cette bâche en kevlar dramatiquement
déchirée sur une piste de Val d’Isère. La transition
est peut-être un peu brutale, voire déplacée, mais
flânant sur l’Ile de la Cité, je suis descendu me
recueillir sur le mémorial de la déportation et j’y lis
cette phrase de Paul Eluard gravée sur le mur
sombre : « Je suis né pour te connaître, pour te
chanter liberté. » Il arrive que ce chant soit triste
comme un tango argentin mais Dieu que cette
musique est belle.
P. 26-29 DROIT ET SPORT
La responsabilité
du médecin du sport
P. 31 INDEX
EDEL'index 2001 des articles
DU SP
parus dans Médecins du Sport
P. 32 ABONNEMENT
P. 33-34 CAS CLINIQUE
Docteur Olivier FICHEZ
Médecin du sport, Saint-Raphaël
Une grosse fesse
Directeur de la publication :Dr Antoine Lolivier - Rédacteur en chef :Dr Didier Rousseau - Rédacteur en chef adjoint :Odile Mathieu -Secrétaire de rédaction :
Isabelle Ampart - Maquette :Christine Lecomte - Production :Gracia Bejjani - Comité de rédaction :Dr Gilles Bruyère- Pr François Carré - Pr Pascal Christel - Dr JeanMarie Coudreuse - Laurence Ducrot - Dr Hervé de Labareyre - Dr Olivier Fichez - Dr Jacques Gueneron - Dr Eric Joussellin - Dr Pascal Lefèvre - Dr Philippe Le Van Dr Dominique Lucas - Dr Patrick Middleton - Dr Paule Nathan - Dr Marie-France Oprendek-Roudey - Dr Jacques Parier - Dr Gérard Porte - Dr Jacques Pruvost - Dr Philippe
Thelen - Dr Hervé Zakarian. - Service d’abonnement :Ghislaine Chih - Photos de couverture :DR/DPPI.
Cette publication est éditée par Expressions Santé, 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, cour de Mai - 75011 Paris.Tél. : 0149292929. Fax : 0149292919.
E-mail : [email protected] - N °ISSN : 1279-1334. Imprimeur :Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne.
Tous les articles sont sous la responsabilité de leurs auteurs.
MÉDECINS DU SPORT
3
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Sommaire
ÉDITO
Profession
Profession
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Etude
POLLUTION
L’été dernier,
Médecins du Sport
publiait dans le
numéro 45
(août/sept 01),
un article intitulé
“La plongée
sub-aquatique et
l’enfant”.
Une partie des
données de cet article
est issue d’une thèse
réalisée par le Dr
Jean-Pierre Pham-Van*,
et publiée en 1996.
Il s’agit d’une étude
de surveillance
médicale sportive
sur 140 enfants,
âgés de 7 à 17 ans,
menée de 1987
à 1992. L’une des
originalités de cette
étude était d’inclure,
chaque année, un suivi
tympanométrique.
L’examen tympanométrique reste un des
éléments de surveillance du suivi
médical des enfants
plongeurs qui a été
adopté par FFESSM.
Plus d’asthme chez les enfants sportifs
* Dr Jean-Pierre
Pham-Van,
Moniteur Fédéral, Médecin
de la FFESSM (Fédération
Française d’Etudes et
de Sports Sous-Marins)
CLRMP, Toulouse.
U
ne récente étude américaine, parue dans le Lancet, fait état du rôle favorisant de la pollution
sur le déclenchement des crises d’asthme chez les enfants sportifs.Durant 5 ans,3 535 enfants,
sans antécédents d’asthme,âgés de 9 à 16 ans,furent suivis grâce à un questionnaire détaillant
les activités sportives et le temps passé à l’extérieur. La qualité de l’air des 12 communautés impliquées fut également mesurée,prenant en compte la présence de différents polluants tels que l’ozone,
les particules de calibre supérieur à 10 µm,le dioxyde d’azote (NO2) et les vapeurs d’acide inorganique.
Dans les zones à concentration d’ozone élevée, les auteurs notent un risque relatif d’affection respiratoire de 3,3 chez les enfants pratiquant un sport d’équipe, en comparaison à des enfants ne
pratiquant pas de sport ;Cette plus forte incidence d’apparition de crises d’asthme est aussi corrélée
au temps passé à l’extérieur. L’accélération de la ventilation (par un facteur 17) lors de l’exercice
physique,impliquerait,selon les auteurs,une fixation de l’ozone plus profonde dans les voies aériennes,
potentialisant ainsi ses effets.
■
Pour en savoir plus :Lancet 2002 ; 359 : 386-391.
PRÉVENTION
Les petits guides
des parfaits skieurs
A
vec l’ouverture de la saison de ski,les pouvoirs publics ont mis en place plusieurs
campagnes de prévention sous forme de
dépliants pratiques.
Entorses du genou
Parce que plus d’une entorse du genou sur deux
est due à un mauvais réglage des fixations, l’association Médecins de montagne, l’Assurance
maladie et le Comité français d’éducation pour
la santé publient,en complément de spots publicitaires radios et télévisés, un petit dépliant incitant les skieurs à faire vérifier le réglage de leurs
fixations. Celui-ci doit être renouvelé chaque
année et prendre en compte le poids, la taille et
le niveau de pratique de chacun.Un tableau explicatif et une carte de réglage incitent également
à une vérification auprès de professionnels.
●
“Total contrôle”
Le ministère de la Jeunesse et des Sports et la
Commission de sécurité des consommateurs éditent un livret de 16 pages intitulé :“Total contrôle”,
qui rappelle les quelques règles indispensables
à respecter en
terme de:préparation,équipement,
protections,
météo, signalisation,vitesse, hors
piste… pour skier
intelligent. ■
●
Dopage
La liste indicative des
spécialités pharmaceutiques françaises
contenant des
substances interdites
et/ ou soumises à
restrictions dans le
cadre de la réglementation contre le
dopage a été mise à
jour, le 30 janvier
dernier, sur le site du
ministère de la
Jeunesse et des Sports.
http : //www. jeunessesports.gouv.fr/français/mjs
dopliste3.htm
LU DANS LA PRESSE
Parole de ministre : le dopage en question
D
ans un entretien accordé au Quotidien du
médecin le 6 février dernier,la ministre de
la Jeunesse et des Sports, Marie-Georges
Buffet,profitait de l’ouverture des JO de Salt Lake
City pour faire le point sur le dopage en milieu
sportif.Après avoir rappelé les rôles des différentes
instances crées et mise en place à ce sujet (CPLD*,
LNDD**,AMA***,antennes médicales régionales de
lutte contre le dopage...), elle s’est penchée sur
l’implication des médecins du sport dans ce
domaine. Selon elle, « un effort complémentaire
pourrait être réalisé en matière de communica-
tion entre les médecins qui suivent, à divers titres,
les sportifs.».La ministre rappelle également que la
formation des médecins du sport fait partie des
thèmes de travail de la commission “Activités physiques et sportives,santé publique,prévention des
conduites dopantes” qui rendra ses conclusions
dans le courant du mois.Quant aux prescriptions
de corticoïdes lors des compétitions, cette problématique complexe sera « traitée par les institutions concernées (ministère et CPLD pour la
France ;AMA au niveau international) avec
toutes les parties intéressées.»
■
* Conseil de prévention et de lutte contre le dopage.** Laboratoire national de dépistage du dopage.*** Agenge mondiale antidopage.
MÉDECINS DU SPORT
4
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
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INFORMATION
consacré à la médecine du sport
La journée
des jeunes sportifs
L
a fondation d’entreprise Sunny Delight pour le Sport propose aux médecins,pédiatres,professeurs de sport et instituteurs,un kit pédagogique intitulé “la journée du jeune
sportif”.
Composé de brochures et d’affiches illustrées, destinées aux
jeunes de 8 à 14 ans, ce petit guide rappelle les règles indispensables à une bonne pratique du sport avant, pendant et
après l’effort.
Echauffement, hygiène, repos, hydratation, suivi médical, alimentation… sont autant de sujets abordés pour décrire aux
jeunes sportifs l’intérêt d’une pratique sportive saine. Ces
thèmes sont par ailleurs traités plus en détail par un comité
d’experts scientifiques (médecins du sport, nutritionnistes,
entraîneurs…) dans une lettre d’information.
■
Mise à jour
tous les mois
•Plus de 1 000 pages de documents consacrés à la
médecine du sport
•Plus de 500 photos classées par localisation anatomique
•Des données épidémiologiques sur plus de 7 000 cas
•Des articles originaux
•Un accès aux moteurs de recherche bibliographiques
et des liens vers de nombreux sites internet (Medline,
CHU de Rouen, INSEP…)
Pour en savoir plus :
Fondation Sunny Delight
pour le Sport
Christine Cabon
Tél. : 01 40 88 57 26
Fax : 01 40 88 52 20
•Une base de données exclusive en médecine du sport
•Le calendrier des événements sportifs
PETITES ANNONCES
Le centre de Médecine
et Traumatologie du Sport
de la clinique Bordeaux-Mérignac
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9, rue jean Moulin - 33 700 Mérignac (Gironde)
Ou par Fax : 05 56 12 13 43
MÉDECINS DU SPORT
et l’index de tous les articles
de Médecins du Sport,
référencés depuis sa création.
5
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
DPPI
Salt Lake City
A l’occasion des Jeux Olympiques d’hiver de 2002, Salt Lake City (Utah)
est devenue capitale mondiale de tous les sports de glisse; l’espace d’une
quinzaine de jours (du 8 au 24 février), les gigantesques montagnes
Rocheuses américaines ont vibré au rythme des compétitions. Au total,
plus de deux mille athlètes, représentant plus de soixante-dix pays, ont
concouru dans des disciplines aussi diverses que le ski alpin, le biathlon,
le bobsleigh, le ski de fond, le curling, le patinage artistique, le freestyle
(ou ski acrobatique), le hockey sur glace, la luge, le combiné nordique, le
skeleton, le saut à skis, le snowboard et le patinage de vitesse. Les meilleurs
mondiaux se sont affrontés au cours de soixante-dix-huit épreuves, dont
la moitié a été introduite au programme olympique depuis 1984. Pour la
France, l’enjeu était particulièrement symbolique, car la tragique disparition
de Régine Cavagnoud est encore dans tous les esprits. Mais ces JO étaient
aussi l’occasion pour le surf des neiges de montrer sa maturité en tant que
discipline olympique. C’est en effet la seconde fois que ce sport était
présent à un tel niveau depuis les Jeux de Nagano (Japon) en 1998. La
délégation française a regroupé 118 sportifs, dont 62 de la Fédération
française de ski, 54 licenciés de la Fédération des sports de glace, 93 cadres
■
et personnels techniques et 24 cadres médicaux.
MÉDECINS DU SPORT
7
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
Jeux olympiques
d’hiver 2002
Médecins du Sport vous propose, dans un premier temps, de vous familiariser avec quelquesunes des disciplines, parfois insolites, de ces 64e JO d’hiver, avant d’aborder, plus en détail,
notamment dans leurs aspects traumatologiques et préparatoires, le ski alpin, le snowboard
et le curling.
Cyril Hofstein
T
TÉLÉMARK
DPPI
DR
echnique de ski ancestrale originaire principalement
LE
de Norvège, le télémark est une discipline très esthétique et technique qui fait partie, depuis quelques années, du
domaine de la compétition internationale.Le télémark est géré,
en France,par l’Association française de télémark,créée en
1987. Elle s’efforce de promouvoir la discipline
sur tout le territoire français et participe à
sa progression mondiale, autant sur ses
côtés compétitifs,que loisirs.Son principal objectif est de voir le nombre
de pratiquants augmenter chaque
année. L’association compte aujourd’hui 300 adhérents,dont la moitié s’est
inscrite la saison dernière.
■
D.R.
LE SKI ACROBATIQUE
L
’appellation “ski acrobatique” regroupe trois disciplines : les bosses,
le saut et l’acroski.
DPPI
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
Sports de glisse sur les
Les bosses
Dans cette discipline spectaculaire,le skieur doit à la fois exprimer sa virtuosité en évoluant dans des bosses et mettre en valeur son audace lors
de la réalisation de sauts. Les épreuves se déroulent sur une pente d’une
longueur de 200 à 270 mètres, dont l’inclinaison peut aller jusqu’à 32°.
Tout le long du parcours, sont disposés des bosses et deux tremplins de
saut.A l’issue de plusieurs sauts éliminatoires, une note finale est décernée par 5 ou 7 juges-arbitres.Elle dépend à 50 % du style,à 25 % des sauts
et à 25 % de la vitesse.
Le saut
A ne pas confondre avec le saut “classique”(appelé “saut spécial”),le saut
acrobatique peut être apparenté au trampoline ou à la gymnastique. Les
skieurs s’élancent sur des tremplins moins longs,mais plus relevés,et effectuent des séries de figures enchaînées (saltos et vrilles principalement).
La combinaison des sauts,de plus en plus sophistiquée,est jugée par rapport à un barème de difficulté théorique, à la qualité d’exécution et de
réception.
L’acroski
Cette discipline s’apparente à une chorégraphie proche du patinage artistique ; le skieur effectue un programme de figures libres sur un rythme
musical, au cours duquel l’appui sur les bâtons est permis. On utilise des
skis très courts sur une pente de faible inclinaison.La note finale dépend
de la technique et de l’expression artistique.
■
MÉDECINS DU SPORT
8
LE BOBSLEIGH
L
ors des compétitions de bobsleigh, des luges aérodynamiques courent contre la montre sur une piste
glacée, serpentant sur 1,3 km. La compétition masculine comporte une course à deux hommes et une
course à quatre hommes. La compétition féminine, à
deux femmes, est une nouveauté en 2002. La “poussée
de départ”est essentielle à la course de bobsleigh. Une
fois dans la luge, le conducteur (ou la conductrice)
guide le traîneau dans les virages relevés, en choisissant la trajectoire qui lui permet de conserver le plus
d’élan possible tout au long de la descente. Le bobsleigh peut atteindre plus de 135 km/h au cours d’une
descente typique de 60 secondes.
Un bobsleigh pour deux personnes mesure 2,70 m de
long et son poids, avec les deux équipiers, ne doit pas
excéder 390 kg. Un bobsleigh pour quatre personnes
mesure 3,35 m de long, pour un poids maximum de
630 kg
■
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
D.R.
LE SKI NORDIQUE
L
’appellation “Ski nordique”
regroupe 4 disciplines.
Le ski de fond
DPPI
Le ski de fond se pratique en style classique ou en style libre.
En style libre, les athlètes ont le choix de la technique de progression ; le
“skating” (ou pas de patineur) est le plus souvent utilisé car il demeure le
plus rapide. En compétition, le coureur doit parcourir une distance donnée
en un minimum de temps. Ces distances varient de 10, 15, 30 à 50 km pour
les hommes, et de 5, 10, 15 à 30 km pour les femmes. Le relais oppose des
équipes de quatre concurrents qui s’affrontent sur des distances de 4 x 10 km
pour les hommes et 4 x 5 km pour les femmes.
Le saut spécial
LE SKELETON
Le saut (sur tremplin de 90 ou 120 mètres) se déroule en 3 phases : la prise
d’élan, la phase de vol et la phase de réception. Le sauteur effectue deux
sauts,notés par les juges en fonction de leur longueur et de leur style d’exécution (technique de vol et de réception). Cette discipline est essentiellement masculine.
L
e skeleton est un sport particulier qui utilise la même
piste et le même départ que le bobsleigh. Cependant,
les athlètes s’élancent la tête première sur leur luge,plutôt
qu’assis dans un bobsleigh. Leur visage et leur menton ne
sont qu’à 3 cm de la surface de la glace lorsqu’ils dévalent
la pente à 120 km/h. Le but est de descendre la piste dans
le temps le plus court,ce qui signifie emprunter la ligne de
pente la plus courte, tout en évitant de percuter un mur. Il
n’y a pas de mécanisme de direction dans le skeleton et
pour se guider,les coureurs doivent se servir de leurs épaules
et de leurs pieds.Le freinage s’opère grâce à des chaussures
équipées de griffes.A l’occasion de ses débuts aux Jeux
Olympiques d’hiver de Salt Lake City, le skeleton est l’un
des événements les plus courus de 2002.
■
Le combiné nordique
Cette discipline allie le saut et le ski de fond et se déroule sur deux jours.
Un concours de saut spécial (tremplin de 90 ou 120 m) a lieu le premier
jour. Une note est attribuée en points, puis convertie en secondes.
Le classement du saut détermine ainsi l’ordre de départ de la course poursuite
de 5, 10 ou 15 km en ski de fond qui se déroule le lendemain.
Le biathlon
L’idée d’origine du biathlon appartient aux militaires français et allemands
qui ont eu l’idée d’introduire dans leur entraînement physique des séances
de tirs. L’intérêt était alors d’alterner des phases d’effort important et des
phases de concentration où la précision est indispensable.Aujourd’hui, le
biathlon est devenu un sport à part entière et une discipline olympique
majeure. Les distances courues sont les suivantes :
● pour les femmes : 15 km individuel, 7,5 km sprint, 4 x 7,5 km relais,
7,5 km équipe ;
● pour les hommes : 20 km individuel, 10 km sprint, 4 x 7,5 km relais,
10 km équipe.
■
LA LUGE
PI
DP
A
vant de se lancer sur la piste glacée, à bord de leur luge, les concurrents
“rament”en position assise à la surface de la glace pendant quelques mètres
pour accroître leur élan.Leur vitesse acquise,les coureurs s’allongent sur le dos,les
pieds devant dans la posture la plus profilée possible pour diminuer la résistance
au vent. Il suffirait de relever légèrement la tête pour augmenter le frottement de
l’air et abaisser la vitesse.En tout,ils doivent parcourir 17 courbes successives le long
d’une piste de 1 316 m en moins d’une minute, sans freins.
La direction est assurée par les mollets (pressant contre l’extérieur des patins avant de
la luge) et par les épaules faisant pression sur l’arrière.Le lugeur,casqué,en combinaison plastifiée, muni de gants spéciaux, dirige la luge en tenant une double courroie, d’une main. Ses
pieds prennent appui sur la partie avant de l’engin qui est équipé de patins (entre 1,28 m et 1,35 m
de long pour l’ensemble). La coque, en fibre de verre, est relativement légère : 22 kg pour les luges simples
et 25 kg pour les luges doubles.Les athlètes peuvent atteindre 135 à 145 km/h.Pour la course en double,le plus lourd
des deux concurrents se place devant et les deux font équipe tout le long de la descente. Les courses de luge se
gagnent ou se perdent par des marges infimes, de l’ordre de 1/1 000 de seconde.
■
MÉDECINS DU SPORT
9
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
rocheuses
A
LE HOCKEY SUR GLACE
R.
D.
lliant l’expression artistique aux
prouesses athlétiques,le patinage
artistique olympique combine des
mouvements d’une haute technicité.
Glissant sur des lames d’à peine 3 à
4 mm d’épaisseur, les athlètes effectuent
des mouvements spectaculaires comme des
sauts Salchow, des triples Axel, des sauts de
boucle et des sauts périlleux arrière.
Le patinage artistique olympique est constitué de quatre disciplines différentes:le simple femme,le simple homme,les couples
et la danse sur glace.La compétition se déroule en deux volets:
le programme court et le style libre. L’essentiel du patinage en
couple réside dans le synchronisme exact et la simultanéité des
mouvements.La danse sur glace se fonde sur différents aspects.
L’accent est mis sur le rythme, l’interprétation sur la musique
et la précision des pas.
■
I
DPP
T
rès populaire OutreAtlantique et en
Europe du nord,le hockey
sur glace est l’une des compétitions les plus populaires
des Jeux Olympiques d’hiver.
Cette année, 55 parties se sont
échelonnées sur 16 jours. Le hockey
sur glace féminin a rejoint les compétitions officielles depuis les Jeux
de Nagano.
Les joueurs s’affrontent 6 contre 6 sur un terrain de jeu de 60 m de long
et 30 de large, ceinturé de balustrades et de parois en plexiglas. Le jeu
dure trois tiers-temps de vingt minutes. Chaque équipe comprend
20 joueurs:deux gardiens,trois lignes de deux défenseurs,quatre lignes
de trois attaquants. Il s’agit de lancer un palet en caoutchouc vulcanisé
de 7,62 cm de diamètre et 2,54 cm d’épaisseur, pesant 160 grammes, à
l’aide de crosses en bois, fibre de verre ou carbone, vers le but ou de
faire des passes aux partenaires. Les athlètes sont protégés par un équipement destiné à résister aux chocs avec notamment casque, coquille,
épaulières,coudières,jambières,gants et patins en plastique ou cuir renforcés au bout.
■
PI
DP
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
LE PATINAGE ARTISTIQUE
LE PATINAGE DE VITESSE
A
u cours des compétitions de patinage de vitesse, les patineurs s’affrontent à deux sur une piste ovale de 400 mètres et courent contre la montre.Les athlètes balancent les bras pour accroître leur vitesse et s’inclinent de 45 à 50 degrés dans les courbes.
A chaque tour, les patineurs changent de couloirs dans la ligne opposée afin d’égaliser les distances à parcourir.
Depuis l’hiver 1997,des patins à talon mobile ou “klap”,qui comportent une charnière à ressort à l’avant permettent aux patineurs
de séparer le talon de la lame.Ce mécanisme rend possible une foulée plus naturelle et une plus longue enjambée,ce qui a eu pour
résultat une sensible amélioration des temps. La lame d’acier au carbone de haute résistance est large de 1 millimètre et longue de
42 à 46 cm.
Les compétitions se déroulent sur un anneau de 400 mètres et sur les distances de 500, 1 000, 1500, 5 000 et 10 000 mètres pour
les messieurs; 500, 1000, 1500, 3000 et 5 000 mètres pour les dames.
Des compétitions exclusivement réservées au sprint (500 et 1 000 mètres) sont organisées, ainsi que des championnats toutes distances, dits :“all round” (1 seul titre décerné, celui du combiné), et des championnats par distances (1 titre décerné par épreuve).
Aux Jeux Olympiques, chacune des cinq épreuves donne lieu à l’attribution de médailles.
Le short-track
Le short-track est une version réduite du patinage de vitesse dans le cadre d’une patinoire de configuration classique et sur une piste
d’un développement de 110 mètres environ,contre 400 mètres habituellement.« Pour autant,assure la Fédération française des sports
de glace,ce n’est pas une version douce de la vitesse… Certains parlent même de roller-ball,avec les six à huit patineurs casqués et
protégés par des gants, une minerve et des genouillères. »
« Dès le départ,ils se lancent à toute vitesse,prennent des angles d’attaque extrêmement aigus dans les virages matérialisés par des
plots, tout en se servant du bout des doigts de leur main gauche pour ne pas voler dans le décor en raison de leur forte inclinaison
vers le sol (45°). Patinage musclé, voire agressif, extrêmement spectaculaire mais où tous les coups ne sont pas permis. Les risques
de chutes sont en effet permanents et peuvent entraîner leur auteur et ses adversaires. La tactique et l’audace jouent beaucoup,
comme la chance. La position en tête est souvent favorable. Les qualifications se font à la place (premier, deuxième…). »
Pratiqué par les hommes et les femmes,en individuel et en relais (quatre équipiers),le short-track n’a cessé de gagner en popularité
depuis sa première apparition,en démonstration,aux JO de Calgary (1988).Il est devenu une discipline olympique officielle depuis
les Jeux d’Albertville (1992). Les compétitions masculines et féminines ont lieu sur 500 et 1 000 m avec un relais sur 5 000 m pour
les messieurs, sur 3000 m pour les dames.
■
MÉDECINS DU SPORT
10
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Face et crâne :
• Traumatismes
du rachis cervical
• Traumatismes
crâniens
DR
Fracture du bassin
ou fémur (si vitesse et/ou
chocs violents)
Entorses du genou et rupture
du ligament croisé antérieur
(lésions les plus fréquentes)
Fractures de jambe (partie haute)
ou “ski boot top fracture”.
Il s’agit de fractures transversales
des deux os, ou fracture incomplète
du péroné
Pied :
• Hématome sous-unguéal (si chaussure
trop petite ou pied insuffisamment
maintenu)
• Bursite (frottement d’un relief anatomique au niveau du tubercule du scaphoïde, ou conflit entre une exostose
et une coque qui comprime trop)
• Troubles vasculo-nerveux (compression
par serrage)
Membres supérieurs :
• Entorses ou fractures du
pouce
• Fractures bras,
avant-bras, poignet
• Fractures/luxations
du coude
… Le ski alpin
Le ski alpin de compétition regroupe
deux disciplines, chacune se déclinant
selon deux épreuves.
Disciplines de vitesse
• La descente
Épreuve reine du ski alpin, la descente
associe la vitesse à la maîtrise des courbes
dans un parcours d’un dénivelé important qui utilise au maximum le profil du
terrain.
• Le super géant
Mélange de vitesse et de technique, le
super-G est un compromis entre la descente et le géant. Discipline récente, elle
requiert un touché de neige à vitesse élevée particulièrement virtuose pour négocier en finesse des courbes plus fermées.
Disciplines techniques
• Le géant
Cette épreuve demande une grande
rapidité dans l’exécution des mouvements (vitesse de pieds) et une technique irréprochable (contact ski-neige)
afin de négocier des courbes de rayon
moyen à enchaînements très mouvementés.
• Le slalom
Discipline spectaculaire et risquée,par sa
rapidité d’exécution et par le contact avec
les piquets,le slalom demande de la combativité, de la vivacité et une technique
irréprochable.
■
Le ski alpin, en tête des accidents de sport
d’hiver
En terme d’accidentologie liée aux sports d’hiver, le ski alpin arrive
en tête. Selon les dernières statistiques de l’association Médecins
de montagne, pour la saison 2000-2001, plus de 66 % des accidents
sont liés à cette discipline. En partenariat avec l’Assurance maladie et le CFES, l’association lance d’ailleurs une campagne de prévention pour la saison 2001-2002, précisant que le ski alpin est à
l’origine de 140 000 accidents par saison ; l’entorse du genou étant
la lésion la plus fréquente, pour laquelle 15000 personnes sont victimes d’une rupture du ligament croisé antérieur. Rappelons également que beaucoup de pathologies graves sont aussi liées à des
chocs violents, résultant souvent d’une vitesse excessive non contrôlée. Le port du casque est donc obligatoire dans la pratique de haut
niveau et fortement recommandée chez les enfants.
MÉDECINS DU SPORT
11
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
Gros plan sur...
Très spectaculaire,particulièrement médiatique et souvent caractérisé par un fort
esprit d’indépendance, le surf des neiges
ou snowboard fait désormais partie des disciplines de glisse incontournables des JO
(depuis les Jeux de Nagano en 1998).Toutefois, seules sont considérées, à ce jour,
comme olympiques le slalom géant, inspiré du ski alpin, et le half-pipe, qui rappelle les prouesses des skate-boardeurs sur
des rampes enneigées. Le half-pipe fait
appel à une pratique acrobatique du surf
qui s’exerce sur des terrains aménagés avec
différents obstacles,bosses;la notation s’effectue selon la hauteur, la qualité de réalisation et la réception des figures effectuées
par les snowboardeurs.
Les autres disciplines pratiquées sont le
boarder cross (parcours jonché d’obstacles
et de courbes dans lequel les surfers s’élancent à plusieurs),le slalom spécial,le supergéant, le slalom parallèle, et le module
contest (épreuve de saut où l’on prend en
compte la longueur, la hauteur et la difficulté de la figure effectuée).Le snowboard
en France est géré par l’Association française de snowboard (AFS), sous la tutelle
DPPI
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
...Le snowboard
de la Fédération française de ski.
Pour le Dr Jean-Christophe Corradi,médecin de l’équipe de France, « la jeunesse de
l’encadrement médical de ce sport fait qu’il
y a peu de statistiques sur sa traumatologie.
Le suivi des athlètes n’a qu’une année d’existence,et par conséquent,nous n’avons que
peu de recul sur les profils médicaux des
quelque douze membres de l’équipe de
France,tous très jeunes puisque l’âge moyen
est de 25 ans.Il semble cependant qu’à haut
niveau,le snowboard demeure un sport peu
traumatique,car les athlètes utilisent systématiquement des protections des lombaires
(dainese, une ceinture renforcée et articulée) et de la tête (casque).»
Concernant le Freestyle, pour les catégories Élite, Haut niveau et Pôle espoir, la
grande majorité des atteintes porte sur les
membres supérieurs (68 %),suivie par les
membres inférieurs (12 %) et les grills costaux (12 %). S’ajoutent à cela, beaucoup
plus rarement,des tassements vertébraux
et des traumatismes crâniens.
En terme de pathologie spécifique aux
snowboardeurs, on peut également parler du risque non négligeable de surmenage musculaire et de claquages, car les
muscles des surfeurs sont particulièrement sollicités au niveau des ischiojambiers et des quadriceps.
Préparation physique
« A haut niveau, explique Frédéric
Roualen,professeur d’éducation physique
et sportive, les snowboardeurs utilisent
des programmes de préparation très
proches de ceux des skieurs. Une compétition de snowboard (type Half-Pipe)
est composée d’une suite de mouvements
très rapides,demandant une forte impulsion des membres inférieurs pendant une
période de 45 secondes à une minute.
Cette séquence se répète plusieurs fois
par jour. La récupération entre deux
manches est de 30 minutes à deux heures
maximum.Une bonne préparation inclut
donc un travail de puissance des membres
inférieurs (renforcement musculaire) permettant un maintient des habiletés techniques durant la minute de descente ; un
travail de la capacité lactique en favorisant le coté puissance de cette filière afin
de s’adapter au mieux au travail en lactatémie et enfin un travail de la capacité
aérobie afin de favoriser la récupération
entre deux séries (en tenant compte des
basses températures dans lesquelles se
déroulent ces compétitions, et souvent
du manque de place pour une récupération active). »
■
la chaussure :
amie et ennemie
Tendinopathies de la coiffe des
rotateurs (liées au mouvement du bras
en abduction rotation externe).
Leur fréquence augmente avec le niveau
de pratique sportive
« Un bon indicateur de traumatologie pourrait être la chaussure, fait remarquer Olivier More, kinésithérapeute spécialisé dans
les sports de glisse. Pour le Half-Pipe, les
chaussures utilisées sont des bottes souples
accompagnées de fixation flexibles qui permettent une grande mobilité de la cheville
et du pied. Par conséquent, la dorsiflexion
du pied n’est pas limitée et les contraintes
au niveau de l’articulation tibio-tarsienne
seront maximales aussi bien en flexion dorsale qu’en rotation. »
Tendinopathie
du jambier
antérieur (liée à la
position des jambes
en extension sur
la planche de surf)
et Risques
de claquages
Fractures/entorses des poignets
(fréquentes) et des doigts, en particulier
au niveau du carpe (perte d’équilibre
et chute au sol, bras en hyperextension)
Pied / cheville :
• Fractures du péroné ou tibia
• Lésions osseuses au niveau des scaphoïdes
• Fracture de l’apophyse externe de l’astragale
(lésion rare et de diagnostic difficile), liée à
un mécanisme d’entorse en flexion dorsale
• Lésions du complexe musculo-tendineux et
du cartilage du médio-pied
Entorses du genou
(plutôt rares)
MÉDECINS DU SPORT
12
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
DPPI
Membre supérieur :
• Ampoules et cals dus au
balayage intensif.
• Epicondylites et tendinites des poignets (rares)
Membre inférieur
• Tendinites des adducteurs
• Tendinites du moyen fessier et fractures de fatigue du fémur
(plus rares)
• Douleurs du genou gauche : conflits fémoro-patellaires, tendinites rotuliennes, tendinites et bursites du fascia lata, tendinites de la patte d’oie
• Tendinites d’Achille ou bursite rétro-achiléennes
• Douleur en regard de l’orifice du sinus du tarse (très spécifique, résultant sans doute d’un conflit astragalo-calcanéen)
...Le curling
Le curling peut se comparer à un jeu de
stratégie, mêlant adresse, sens tactique et
résistance physique,souvent défini comme
la “pétanque sur glace”. Un match de curling oppose 2 équipes de 4 joueurs sur une
piste en glace artificielle de 42 m de long.
Chaque joueur lance, à partir d’un plot,
deux pierres de 20 kg vers une cible (maison) de 3,66 m de diamètre,située à l’autre
bout de la piste. Seules les pierres atteignant l’intérieur de la maison et les plus
proches du centre marquent des points.
Quatre joueurs participent à chaque lancer et seul un travail d’équipe coordonné
peut assurer la victoire.Un joueur lance la
pierre dans un mouvement de glissade sur
un pied. La pierre est lâchée avec un lent
mouvement de rotation sur elle-même.Elle
décrit une trajectoire en courbe tendue ou
“curl”. Le capitaine, appelé “Skip”, placé
derrière la maison indique la direction.Les
deux autres joueurs accompagnent la
pierre en balayant devant elle. Le frottement réchauffe la glace,modifiant la glisse
et le curl de la pierre et par là,la longueur
et la direction de sa trajectoire.Les débuts
olympiques du sport ont été couronnés de
succès à Nagano.C’est l’équipe canadienne
des femmes, qui a remporté la première
médaille d’or du curling olympique. ■
Un membre inférieur hypersollicité
Le membre inférieur d’appui est très sollicité lors de la phase de
glisse. Lors de la phase du lancer, le joueur accompagne sa
pierre. Pour permettre un abaissement maximal du buste, la
cuisse gauche est portée vers l’extérieur par une flexion abduction de la hanche, le genou est en hyperflexion, varus, rotation
externe, la cheville en flexion dorsale, éversion, rotation
externe.
Pour en savoir plus :
Le site officiel des Jeux Olympiques de Salt Lake City
http ://www.saltlake2002.com/french/index.html
Le site de l’association Médecins de montagne
http://www.mdem.org
Le site de la Fédération française de ski
http://www.ffs.fr/
Le site de la Fédération française des sports de glace
http://www.ffsg.org/
Pour retrouver les adresses des fédérations
http://www.menarini.fr
MÉDECINS DU SPORT
13
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Evénement : Jeux Olympiques d’hiver 2002
Rachis :
• Contractures
• Rachialgies
< DOSSIER >
D.R.
Le ligament croisé
postérieur
Le ligament oublié !
Mots clés
1re partie
La première partie
de ce dossier fait
le point sur l’anatomie,
la biomécanique,
l’épidémiologie les
mécanismes lésionnels,
l’examen clinique et
l’imagerie du ligament
croisé postérieur.
Genou
Ligament croisé
postérieur
Laxité postérieure
PR P. CHRISTEL*
DRS M. BRANFAUX** ET P DJIAN *
Sommaire
Introduction
Page 16
Anatomie du ligament croisé
postérieur (LCP)
A paraître dans
un prochain numéro :
2e partie
LCP : méthodes
et indications
thérapeutiques
Page 16
A - Une forme de grosse “virgule”
B - Deux faisceaux de fibres
● C - Vascularisation
Epidémiologie
Page 18
Aspects cliniques
Page 20
●
●
●
●
Aspects biomécaniques
Page 17
A - Propriétés mécaniques
● B - Aspects cinématiques
● C - Rôle du LCP dans la stabilité du genou
● D - Conséquences biomécaniques de la
rupture du LCP
●
A - Mécanismes lésionnels
B - Symptomatologie fonctionnelle
● C - L’examen physique
● D - Mise en évidence d’une laxité postéroexterne associée
● E - Les tests dynamiques
● F - Classification des laxités postérieures
Imagerie
Page 23
A - Radiologie standard
B - Clichés sous contrainte
● C - L’IRM
●
D.R.
●
Histoire naturelle des
ruptures du LCP
Page 24
A - La phase d’adaptation fonctionnelle
B - La phase de tolérance fonctionnelle
● C - La phase de l’arthrose
● D - Les lésions méniscales
●
●
* CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE,
CLINIQUE NOLLET, PARIS.
** HIA DESGENETTES, LYON.
MÉDECINS DU SPORT
15
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Ligament croisé postérieur - 1re partie
Introduction
L
es connaissances concernant le ligament croisé postérieur (LCP) sont en
retard par rapport à celles du ligament croisé antérieur. Les lésions du LCP
représentent environ 10 % de l’ensemble
des ruptures ligamentaires du genou.
L’utilisation de l’IRM permet de mieux diagnostiquer les ruptures récentes isolées.
Si la séméiologie clinique, l’imagerie et
l’histoire naturelle des ruptures du LCP
sont maintenant bien connues, la reconstruction chirurgicale et la rééducation des
lésions du LCP ont récemment progressé,
du fait d’une meilleure connaissance de
son anatomie et de sa biomécanique.
Sur le plan chirurgical, un résultat ana-
< DOSSIER >
La pathologie du ligament croisé postérieur (LCP) connaît depuis
quelques années un regain d’intérêt du fait de la progression
récente des connaissances dans le domaine de son anatomie et de
sa biomécanique. La mise en évidence du rôle distinct des deux
faisceaux qui le compose a permis d’envisager des techniques de
reconstruction anatomiques et “physiométriques”, permettant
d’améliorer les résultats, en termes de correction de la laxité.
Ce dossier sera traité en deux parties. La premièrefait le point des
acquis sur l’anatomie et la biomécanique du LC P, l’épidémiologie,
et les mécanismes lésionnels, l’examen clinique et l’imagerie, et
l’histoire naturelle. La seconde partie sera consacrée aux méthodes
et aux indications thérapeutiques.
tomique satisfaisant ne peut être obtenu
que si la position des sites d’insertion, surtout au niveau du condyle médial, est
reproduite. La plupart des techniques
décrites utilisent des greffes de tendons
autologues prélevées aux dépens du tendon rotulien, du tendon quadricipital ou
des ischio jambiers. La reconstruction
peut se faire, avec de nombreuses
variantes techniques, par arthrotomie ou
arthroscopie en utilisant une greffe à un
ou deux faisceaux. Seule la seconde technique de reconstruction permet de reproduire la physiologie du LCP, avec un
faisceau antéro-latéral se tendant en
flexion et un faisceau postéro-médial se
tendant en extension. Ainsi, la reconstruction à un faisceau sera plutôt utilisée
dans les laxités postérieures isolées, de
faible amplitude, et les reconstructions à
deux faisceaux, dans les laxités postérieures importantes, toujours combinées
à des atteintes périphériques. Dans ces
cas, la reconstruction du LCP doit être
associée à une reconstruction périphérique, et éventuellement à une ostéotomie tibiale. La rééducation, qui constitue
un élément essentiel de la gestion de ces
ruptures ligamentaires, a progressé avec
la mise au point de protocoles spécifiques
adaptés aux caractéristiques biomécaniques du LCP.
Anatomie du ligament croisé
L
es ligaments croisés et les ligaments
méniscaux-fémoraux, de Humphrey
et de Wrisberg, forment le pivot central du genou.
Le LCP s’insère sur la surface rétrospinale du
tibia pour se diriger vers la face axiale du
condyle interne ; dans le plan frontal, il
occupe les 2/3 internes de l’échancrure intercondylienne en laissant libre le 1/3 externe
pour le passage du LCA en extension. Le
LCP est synovialisé à partir de la capsule articulaire postérieure sur sa portion antérieure,
interne et externe. La zone d’insertion tibiale
fusionne avec la capsule postérieure et le
périoste. Sur le plan anatomique strict, le
LCP est intra-synovial et extra-articulaire.
D.R.
postérieur (LCP)
■A - une forme de
grosse “virgule”
La longueur moyenne du LCP est de
38 mm. Sa surface de section augmente, de
distal en proximal, lui conférant une structure
en éventail (Fig. 1). Les fibres du LCP s’insèrent sur la face externe du condyle interne,
sur une surface en forme de grosse “virgule”
(Fig. 2), dont la longueur moyenne, dans
son plus grand axe (antéro-postérieur), est
de 32 mm. La zone d’insertion tibiale (Fig. 3)
est située dans une dépression épiphysaire,
entre les 2 plateaux tibiaux, approximativement 1 cm sous la surface tibiale; cette insertion s’étend de quelques millimètres
distalement sur la surface postérieure du tibia,
et sa largeur est en moyenne de 13 mm.
MÉDECINS DU SPORT
16
Figure 1: le ligament croisé postérieur vu
par sa face latérale (CM: condyle médial).
Noter: la forme en éventail, les deux
faisceaux antéro-latéral (AL) et postéromédial (PM).
En IRM, quand le genou est en extension,
de profil, le LCP a une forme de virgule
noire, homogène, à concavité antérieure.
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Ligament croisé postérieur - 1re partie
■C - Vascularisation
D.R.
Figure 2: insertion du LCP sur la face axiale
du condyle interne. AL: faisceau antérolatéral. PM: faisceau postéro-médial.
D.R.
Figure 3: insertion tibiale du LCP.
La surface de cette insertion se situe en
moyenne 15 mm sous l’interligne
fémoro-tibial. Elle est beaucoup moins
étendue qu’au niveau du fémur.
AM: faisceau antéro-latéral. PM:
faisceau postéro-médial.
Contrairement au LCA, plus fin, le LCP est
visible en entier sur une seule coupe
sagittale. Sa face antérieure est croisée par
le ligament de Humphrey (Fig. 4).
■B - Deux faisceaux de
fibres
Le LCP se subdivise en deux faisceaux de
fibres, antéro-latéral (AL) et postéro-médial
Figure 4: aspect IRM (T1) d’un LCP
normal, de profil.
*: ligament de Humphrey.
(PM). Si ces deux faisceaux ne présentent
pas de séparation nette sur le plan
macroscopique, ou histologique, il est
cependant possible sur le plan fonctionnel ou biomécanique de les distinguer
par leur comportement.
Les ligaments ménisco-fémoraux sont
représentés par le ligament antérieur de
Humphrey et le ligament postérieur de
Wrisberg. Ils sont inconstants : ils sont
retrouvés dans 70 % des cas. Ils cravatent le LCP et viennent s’attacher sur la
périphérie de la corne postérieure du
ménisque externe, le ligament de Humphrey se terminant en avant de l’attache
fémorale du LCP sur la face axiale du
condyle fémoral interne. En flexion, la
partie antérieure du LCP et le ligament
de Wrisberg sont tendus ; en extension,
la partie postérieure du LCP et le ligament
de Humphrey sont tendus (Fig. 5). La
surface de section des LMF représente,
en moyenne, 20 % de la taille du LCP
(7 % à 35 %) ; sur le plan fonctionnel, ils
jouent surtout un rôle dans la cinématique méniscale.
La portion proximale du LCP est principalement vascularisée à partir de la synoviale antérieure et par des branches
collatérales d’artères pénétrant le toit de
l’échancrure inter-condylienne et le
condyle interne ; les vaisseaux des portions moyenne et distale du LCP, ligaments ménisco-fémoraux inclus,
cheminent, d’une part le long de sa face
postérieure et, d’autre part, latéralement
et en avant dans l’intervalle entre les deux
ligaments croisés. Le segment distal du
LCP est aussi vascularisé par des rameaux
d’artères capsulaires postérieures et par
des petites branches récurrentes de l’artère géniculée moyenne, provenant de
la partie distale du LCA ; ces dernières
sont principalement dirigées vers le faisceau AL. Il a été montré que la répartition des vaisseaux dans le LCP n’est pas
homogène. Il existe une zone centrale
du tiers moyen, avasculaire, avec une
structure histologique ressemblant à du
fibrocartilage avec présence de collagène
de type II. Les lésions survenant dans
cette zone n’ont pas tendance à cicatriser.
D.R.
D.R.
D.R.
< DOSSIER >
Faisceau
AL
tendu
Faisceau
PM
détendu
Faisceau
AL
détendu
Faisceau
PM tendu
Figure 5: en flexion, le faisceau AL se
tend, tandis qu’en extension, c’est le
faisceau PM qui est tendu.
Aspects biomécaniques
■A - Propriétés
mécaniques
Les propriétés mécaniques du LCP sont complexes, du fait de l’existence de 2 faisceaux et
des ligaments ménisco-fémoraux. La résistance
à la rupture du LCP est d’environ 1700 N,
valeur qui se rapproche de celle du LCA.
Cependant, cette valeur dépend du contin-
gent testé (le faisceau AL est significativement
plus résistant et plus rigide que le faisceau PM)
et de l’âge des sujets. En effet, il a été montré que la résistance du LCA est environ 3 fois
plus élevée chez les sujets jeunes (35 ans) que
dans une population âgée (60 ans). Ainsi, il
se pourrait que la résistance du faisceau AL
du LCP soit de 4900 N, et celle du faisceau
MÉDECINS DU SPORT
17
PM de 800 N, chez une population de
jeunes sportifs.
■B - Aspects
cinématiques
Le LCP s’allonge lors de la flexion
du genou, de la contraction des ischiojambiers et de la rotation interne. Les études
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Ligament croisé postérieur - 1re partie
sur cadavres ont montré, lors du tiroir postérieur, que le contingent AL est en charge
surtout entre 40° et 120°, tandis que le
contingent PM est sollicité entre 0° et 30°,
puis de nouveau au-delà de 120°. Entre
0° et 30°, un tiroir postérieur de 2 mm est
absorbé à 65 % par les formations périphériques, et à 35 % par les fibres PM
(Fig. 6). Pour des charges plus importantes,
avec des tiroirs postérieurs de 4 et 6 mm,
ces proportions restent les mêmes en début
de flexion, mais le rôle des fibres PM et AL
augmente très rapidement.
Les mesures de modifications de longueur
du LCP s’accordent sur le fait que, comme
pour le LCA, le site fémoral, par rapport au
site tibial, est le facteur primordial déterminant la variation de longueur du LCP.
Au contraire du LCA, le LCP est un
< DOSSIER >
ligament fortement anisométrique
dont la reconstruction s’avère, a priori,
plus complexe.
du tiroir postérieur, la rotation tibiale externe,
la laxité en varus et l’hyperextension du
genou.
■C - Rôle du LCP dans la
stabilité du genou
■D - Conséquences
biomécaniques
de la rupture du LCP
La section isolée du LCP s’accompagne
d’un recul postérieur du tibia de 5 à
6 mm, entre 0 et 30°, augmentant jusqu’à 11-15 mm à 90° de flexion. Les rotations et la stabilité en varus-valgus ne sont
pas modifiées (Fig. 7).
Les structures capsulo-ligamentaires postéroexternes jouent un rôle important dans la
stabilité postérieure du genou. Elles travaillent
en synergie avec le LCP entre 0° et 30° de
flexion, donc avec le faisceau PM du LCP.
Leur section expérimentale majore de
manière considérable le recul du tibia lors
L’étude des pressions de contact fémoro-tibiale
interne, et fémoro-patellaire, sur genoux
intacts et après section séquentielle du LCP
et des formations postéro-externe a montré
que la pression fémoro-patellaire et la force
du quadriceps étaient significativement augmentées après section combinée du LCP et
des structures postéro-latérales. Après section
isolée du LCP, une augmentation significative des pressions fémoro-tibiales interne et
moindre du compartiment fémoro-patellaire
a été retrouvée.
Figure 6: partage des charges, en pourcentages, entre faisceau AL, faisceau PM et les
autres structures ligamentaires périphériques, pour un tiroir postérieur de 4 mm en
fonction du degré de flexion du genou.
Figure 7: tiroir postérieur, LCP intact ou
sectionné, en fonction de la flexion du
genou. Le tiroir postérieur est maximum
à 90° de flexion du genou.
Epidémiologie
I
l y aurait une rupture de LCP pour
5 ruptures de LCA. L’incidence des
lésions du LCP rapportée dans la littérature est variable.
L’étude la plus ancienne, en 1955, celle
d’O’Donoghue, retrouve 11 % de lésions
du LCP sur l’ensemble des ruptures ligamentaire du genou. Ce taux dépend, en
fait, des moyens diagnostiques utilisés. Il
est vraisemblable que les études
anciennes ont sous-estimé la fréquence
lésionnelle réelle.
La meilleure connaissance de la sémiologie, l’utilisation de l’IRM et des clichés
radiologiques en stress, permettent de
dépister plus de ruptures du LCP que par
le passé. Par ailleurs, la fréquence ainsi
que l’étiologie de la rupture varient selon
que l’on considère une population générale ou sportive.
Dans la population générale, Misayaka
et Daniel en retrouvent 3 %, Casteleyn
et Coll. 11 %, tandis que Fanelli et Coll.,
lors d’une étude réalisée dans un centre
d’urgence, chez des patients traumatisés
du genou, en trouvent 38,3 %. La population touchée est essentiellement masculine, entre 75 et 82 % d’hommes, et
l’âge moyen de 26 ans.
La rupture fait pratiquement toujours
MÉDECINS DU SPORT
18
suite à un mécanisme à haute énergie.
Dans les accidents de la voie publique,
95 % des lésions du LCP sont associées
à d’autres lésions ligamentaires alors que
lors des accidents sportifs, la plupart des
lésions du LCP sont isolées. Le taux des
lésions isolées du LCP varie, selon la littérature, entre 3 et 50 % (Tab. I).
Selon les auteurs, donc selon leur recrutement, le pourcentage des ruptures du
LCP survenant lors d’accidents sportifs est
très variable (Tab. II), ce qui conditionne
aussi la fréquence des lésions associées
(Tab. III).
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
< DOSSIER >
Ligament croisé postérieur - 1re partie
Tableau I : épidémiolgie des ruptures du LCP.
Auteurs (réf)
Symposium
SOFCOT 1995
Myklebust
Levy
Maffuli
Fanelli
Misayaka
Casteleyn
Simonsen
Loos
Moore & Larson
Hughston
Savatsky
Kennedy
Torisu
Meyers
Trickey
O’Donoghue
Nb de cas
Age moyen (ans)
Sex ratio H/F
92
28
4/1
6
2
2
85
91
11
16
102
19
29
54
60
36
14
17
9
Population
Hand ball
Rugby
Adolescents
Générale
Générale
Générale
Générale
Générale
7/2
3/2
3/1
4/1
3/1
4/1
19/1
28/1
22
24
27
27
23,5
25
% LCP isolé
40 (37/92)
1/2
14,6
% LCP
7
2,7 (2/76)
2
38 (85/222)
3
11
10
3,5
36
25
22
0
Sportifs
25,4
36
23
27,4
20
3/1
2,5/1
6/1
4/1
LCP isolé
%
LCP associé
%
26
10
Générale
Générale
Générale
Générale
Générale
0
11
33
Tableau II : étiologies lésionnelles.
Auteurs
Nb de cas
AVP
%
Sport
%
Autres
%
SOFCOT 1995
92
40
60
65
26
9
Fanelli
85
3,5
96,5
54
33
13
Misayaka
37
49
51
38
41
21
Casteleyn
11
36
64
91
0
9
Loos
102
22
78
44
21
35
Moore & Larson
Hughston
Kennedy
Torisu
HUGHSTON
19
29
60
36
18
0
100
10
90
32
17
37
72
0
53
76
42
0
78
16
7
22
28
22
Meyers
Trickey
total
14
17
520
0
100
93
94
0
0
7
6
20%
80%
53%
31%
16%
Moyenne
Tableau III : lésions associées.
Auteurs
SOFCOT 1995
Fanelli
Misayak
Loos
Moore & Larson
Hughston
Savatsky
Kennedy
Meyers
O’Donoghue
Total
Moyenne (%)
Nb cas
LCP isolé
%
LCP associé
%
LCA
%
Plan int.
%
Ménisque int.
%
Plan ext.
%
92
85
37
59
18
29
54
32
45
9
460
40
3,5
49
22
0
60
96,5
51
78
100
exclu
3,5
28
9,4
21
24
41
31
26
7
3
26
10
74
90
100
66
46
53
90
74
56
62
50
25
55
72
26
10
0
33
44
77
76
45
81
100
17
16
42
17
9
20,40
79,60
55,40
52,15
MÉDECINS DU SPORT
19
25,50
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Ménisque ext.
%
Ligament croisé postérieur - 1re partie
< DOSSIER >
■A - Mécanismes
lésionnels
Le mécanisme le plus commun (environ
45 % des cas) se rencontre au cours des
accidents de la voie publique, lors du syndrome du tableau de bord, avec un choc
direct à la face antérieure de l’extrémité
supérieure du tibia, genou fléchi.
Les ruptures du LCP, en pratique sportive,
sont secondaires à des mécanismes en
hyperflexion du genou, avec le pied en
flexion plantaire (Fig. 8). Ce mécanisme
est responsable de ruptures isolées du
LCP. L’hyperflexion isolée peut être, en
elle-même, une cause de rupture du LCP,
mais elle est souvent combinée à un choc
antérieur sur le tibia.
Un mécanisme en varus ou en valgus
peut se retrouver dans les traumatismes
à haute énergie. Dans ces cas, le LCP se
rompt toujours après que les formations
ligamentaires périphériques se soient rompues, de même que dans les mécanismes
en rotation interne ou externe.
L’hyperextension isolée peut être la cause
de la rupture du LCP, mais généralement
après que le LCA soit rompu.
■B - Symptomatologie
fonctionnelle
En urgence, les ruptures du LCP associées à des lésions périphériques sont
facilement diagnostiquées. Le genou est
fortement augmenté de volume, ecchymotique et la laxité majeure.
En revanche, les ruptures isolées du LCP
peuvent passer inaperçues. Il faudra y
penser devant le mécanisme lésionnel,
l’existence de lésions cutanées tibiales
proximales et de douleurs postérieures
en bas du creux poplité. Si la laxité postérieure n’est pas certaine, l’IRM permettra d’affirmer la rupture du LCP.
Au stade de la laxité postérieure chronique, les patients consultent la plupart
du temps pour des douleurs survenant
typiquement à l’accélération ou à la décélération. L’existence de phénomènes d’instabilité, avec dérobements “vers l’arrière”,
doit faire évoquer l’existence d’une laxité
combinée, surtout postérieure et postéroexterne.
Après plusieurs années d’évolution, les
patients consultent surtout pour des douleurs d’abord fémoro-tibiales internes,
ensuite fémoro-patellaires liées à l’atteinte
cartilagineuse dégénérative.
■C - L’examen
physique
Il commence par l’évaluation du morphotype du patient debout, à la
recherche d’un genu varum, dont l’existence complique sérieusement le traitement des laxités postéro-externes
associées.
Figure 8: mécanisme de rupture du LCP le plus fréquent en pratique sportive.
MÉDECINS DU SPORT
20
D.R.
Aspects cliniques
Figure 9: recherche du tiroir postérieur à
90° de flexion.
De nombreux tests ont été décrits pour
détecter une rupture isolée du LCP, le plus
sensible est la recherche du tiroir postérieur.
Recherche du tiroir postérieur
La recherche du tiroir postérieur (TP) s’effectue le genou fléchi à 70-90° (Fig. 9),
hanche fléchie à 45°. Ceci permet de tester essentiellement le faisceau AL. Le faisceau PM s’évalue par la recherche du
Lachman postérieur à 30° de flexion.
●
Dans le cadre d’une rupture récente, le
TP à 90° est souvent “élastique” et se réduit
spontanément après que l’on ai poussé
le tibia vers l’arrière. Par contre, en situation chronique, le tibia est spontanément
en subluxation postérieure, et il faut
d’abord réduire ce déplacement avant
d’évaluer l’importance du tiroir, qui s’apprécie sur le déplacement de la tubérosité
tibiale antérieure. Cette réduction de la
subluxation postérieure du tibia peut être
prise à tort pour un tiroir antérieur.
Le TP s’évalue en rotation indifférente,
puis en rotation externe et enfin, interne.
Quand le faisceau superficiel du ligament
latéral interne est intact, le TP diminue
en rotation interne. Si le TP reste identique, en rotation indifférente, et en rotation externe, on peut conclure à
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
< DOSSIER >
Ligament croisé postérieur - 1re partie
D.R.
Dans les lésions de grade III, quand le
tiroir postérieur dépasse 10 mm, le bord
antérieur du plateau tibial interne est en
arrière du bord antérieur du condyle, et
le décalage est inversé, correspondant
au “posterior sag”.
Atteinte des structures ligamentaires périphériques
Dans plus de 60 % des cas, la lésion du
LCP est associée à une atteinte des structures ligamentaires périphériques ; cellesci sont très importantes à rechercher, car
elles vont conditionner la prise en charge
thérapeutique. L’existence de ces lésions
augmente le TP à 90°, qui passe alors
au-delà de 15 mm de laxité différentielle.
Différents tests permettent de rechercher
ces lésions associées.
●
Figure 10: subluxation postérieure spontanée de la TTA, genou fléchi à 90°
(“posterior sag”).
■D - Mise en
évidence d’une
laxité postéroexterne associée
L’existence d’une laxité postéro-externe
va entraîner une augmentation de la
laxité du genou dans les 3 plans de l’espace : frontal, horizontal et sagittal.
Laxité frontale
Cette décoaptation externe se recherche
d’abord sur le genou en extension. Une
importante laxité (15° de différentielle)
signe la rupture des éléments externes
(LLE, point d’angle postéo-externe) et du
LCP. Puis, elle est cherchée à 30° de
flexion, pied en rotation interne (Fig. 12),
le point d’angle postéro-externe étant
alors électivement testé. En cas d’importante laxité externe et postéro-externe, il
faut penser à une atteinte combinée du
LCA.
●
Figure 11: les trois stades du “Stepoff” tibial.
l’absence d’atteinte postéro-externe associée. Si le TP augmente en rotation
externe, il existe alors une composante
postéro-externe associée et s’il augmente
en rotation interne, il existe alors une
composante postéo-interne.
Subluxation postérieure spontanée du tibia
Il s’agit du “posterior sag” des anglosaxons. Ce signe s’évalue en observant
les deux genoux de profil à 90° de
flexion. Du côté de la lésion du LCP, comparativement au côté sain, il existe un
●
recul de la TTA que l’on chiffre en millimètres (Fig. 10). Ce signe existe rarement
en cas de rupture ligamentaire récente.
Le “tibial stepoff” (Fig 11) permet aussi
de graduer la sévérité de la laxité. Sur un
genou normal à 90° de flexion, le plateau tibial interne est décalé d’1 cm
en avant du condyle interne. Dans
les lésions de grade I, le décalage n’est
plus que de 5 mm. Dans les lésions de
grade II, où le tiroir postérieur est entre
5 et 10 mm, le décalage disparaît (plateau tibial interne et condyle interne sont
au même niveau).
MÉDECINS DU SPORT
21
Laxité horizontale
La rupture associée du point d’angle
postéro-externe entraîne une augmentation de la rotation tibiale externe (RTE),
à 90°, et surtout à 30° de flexion. L’examen est réalisé jambe pendante, ou en
décubitus ventral, de façon comparative
(Fig. 13) ; en cas de rupture du LCP et
du point d’angle postéro-externe, la RTE
est augmentée d’au moins 15°. La difficulté de ce test est d’apprécier le point
neutre de rotation, en palpant les rebords
●
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
< DOSSIER >
Ligament croisé postérieur - 1re partie
antérieurs de chaque plateau tibial, ceci
afin de bien différencier un recul du plateau tibial externe (laxité postéro-externe)
d’une avancée du plateau tibial interne
(laxité antéro-interne).
Laxité sagittale
L’existence d’une laxité postéro-externe
s’accompagne d’une augmentation de
l’hyperextension comparativement au
genou sain. Le test de recurvatum-rotation externe de Hughston, se recherche
sur un sujet en décubitus dorsal, en soulevant les 2 membres inférieurs par le
gros orteil.
Lorsque le test est positif, le genou lésé
se met en varus-hyperextension et le tibia
tourne en rotation externe. Ce test,
faiblement positif en cas de lésion isolée
Le “Reverse Pivot-Shift” de Jakob
C’est un test dynamique qui demande
une décontraction totale de la part du
patient, notamment des ischio jambiers.
Il est positif si une sensation de ressaut
est ressentie quand le genou fléchi, tibia
en rotation externe, est mis en extension avec une contrainte en valgus ; un
ressaut se produit vers 30° de flexion,
et correspond à la réduction vers l’avant
du plateau tibial externe, initialement
subluxé en arrière.
La positivité de ce signe, qui peut
atteindre 35 % sous anesthésie générale, augmente lors de l’atteinte combinée du LCP. On peut le retrouver chez
les sujets hyperlaxes.
●
Le test de Whipple
Le patient est en décubitus ventral, genou
fléchi à angle droit. L’examinateur maintient d’une main la jambe verticale sans
bloquer la rotation, et de l’autre pousse
sur la tubérosité tibiale antérieure, de distal en proximal.
En cas de laxité postéro-externe associée,
le pied tourne en rotation externe, l’évaluation étant comparative.
D.R.
■F - Classification
des laxités
postérieures
a
D.R.
■E - Les tests
dynamiques
●
b
du point d’angle postéro-externe,
devient très prononcé en cas de lésion
associée des éléments du pivot central et
du point d’angle postéro-externe.
●
D.R.
D.R.
Les tests d’hypermobilité externe de Bousquet et tiroir postérieur en rotation
externe de Hughston sont deux tests similaires. Ils recherchent le couplage de la
rotation tibiale externe et de la translation postérieure ; ils s’effectuent sur un
sujet couché, hanche fléchie à 45°,
genou à 90°. Il s’agit de provoquer un
mouvement de translation antéro-postérieure du compartiment externe du
genou fléchi ; en cas d’atteinte des struc-
tures postéro-externes, cette translation
se fait en raison de l’augmentation de la
rotation tibiale externe.
Figure 12: évaluation de la laxité en
varus-flexion-rotation interne.
Figure 13 (a et b): évaluation de la
rotation tibiale externe. La mesure se
fait
en décubitus ventral pour réduire la
subluxation postérieure spontanée du
tibia.
a: 30° de flexion - b: 90° de flexion.
MÉDECINS DU SPORT
22
Selon les résultats de l’ensemble des tests
précédents, la laxité sera classée en :
• laxité postérieure directe, si la lésion du
LCP est isolée ;
• laxité postéro-postéro-externe, en cas
d’atteinte combinée LCP + éléments
postéro-externes ;
• laxité postéro-postéro-interne, en cas
d’atteinte combinée LCP + éléments
internes et postéo-internes ;
• laxité postérieure globale, en cas
d’atteinte LCP + postéro-externe
+ postéro-interne ;
• laxité antéro-postérieure, en cas
d’atteinte combinée LCP + LCA.
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
< DOSSIER >
Ligament croisé postérieur - 1re partie
Imagerie
■A - Radiologie
standard
0
D.R.
D.R.
D.R.
D.R.
D.R.
70 °
Le bilan radiologique doit comporter, au minimum, une radiographie de face et de profil
du genou en charge, avec une incidence
fémoro-patellaire. Elle permet de rechercher:
• une subluxation postérieure spontanée
du tibia, ainsi que des séquelles d’arra- Figure 14: comparaison du recul spontané des tubérosités tibiales antérieures à 70° de
chement osseux au niveau des insertions flexion en rotation indifférente selon Puddu et Chambat. Du côté gauche le recul de la
ligamentaires,
tubérosité tibiale antérieure est du double de celui du côté droit.
• des signes de souffrance articulaire
a
fémoro-tibial interne et fémoro-patellaire.
L’incidence de profil permet aussi de
mesurer la pente tibiale, élément important à considérer dans l’optique d’une
ostéotomie de flexion.
Par ailleurs, une gonométrie en charge
sera nécessaire, à chaque fois qu’il existe
une laxité postéro-postéro-externe, pour
chiffrer un éventuel genu varum.
Puddu et Chambat ont décrit l’utilisation
a
de l’incidence fémoro-patellaire à 70° de
b
flexion, en rotation indifférente. En mesurant comparativement la distance entre le
sommet de la tubérosité tibiale antérieure
et le fond de la gorge de la trochlée, on
peut ainsi calculer le tiroir postérieur
différentiel droite-gauche (Fig. 14).
■B - Clichés sous
contrainte
Pour quantifier la laxité sous contrainte,
deux types de clichés sont utilisables: des
clichés de profil avec et sans contrainte,
à 90° de flexion, testant le faisceau AL,
et des clichés à 30° testant le faisceau
PM. L’évaluation chiffrée comparative du
TP se fait en mm et en différentielle (TP
en contrainte du côté lésé - TP en
contrainte du côté sain).
Deux méthodes sont applicables : appareil de type Telos ou contraction résistée
des ischio jambiers. Dans les deux cas,
le patient est installé en décubitus latéral
sur la table de radiologie pour obtenir
un profil latéral du genou en rotation
neutre (Fig. 15). Les bords postérieurs
des condyles doivent être strictement
superposés (Fig. 16). Avec l’appareil Telos,
une poussée antéro-postérieure de 15 kg
est appliquée sur la tubérosité tibiale
b
Figure 15 a: installation du patient pour
cliché radiographique en profil latéral
du genou, avec et sans contraction
des ischio-jambiers. Le genou est fléchi
à 90°. Le talon repose sur une poignée
contre laquelle le patient pousse
en contractant ses ischio-jambiers.
Figure 15 b: installation du patient pour
cliché radiographique en profil latéral
du genou, avec l’appareil Telos. La cuisse
est bloquée par une pince située en
arrière des condyles. L’appui situé sur
la tubérosité tibiale antérieure pousse
le tibia vers l’arrière. Une force de 15 kg
est généralement utilisée.
MÉDECINS DU SPORT
23
Figure 16 (a et b): mesures
radiographiques de la laxité postérieure
sans et avec contraction résistée
des ischio-jambiers. Le bord postérieur
des condyles doit être superposé.
a: côté sain (TP = 2 mm), b: côté lésé
(TP = 11 mm). La différentielle de 9 mm
correspond à une rupture isolée du LCP.
antérieure, tandis qu’avec la contraction
contrariée des ischio jambiers, le patient
fléchi contre une poignée placée derrière
son talon. Ces deux examens donnent
des résultats comparables.
■C - L’IRM
Dans le cadre des lésions récentes, l’IRM
est l’examen le plus fiable pour diagnostiquer la lésion du LCP (qui n’est pas toujours évidente quand elle est isolée ou
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Ligament croisé postérieur - 1re partie
partielle) pour évaluer les lésions associées
et suivre sa cicatrisation (Fig. 17). C’est avec
l’IRM qu’on a pu montrer, par exemple, que
le LCP pouvait être lésé à plusieurs niveaux
quand il existe un arrachement osseux tibial.
L’IRM peut être aussi utile pour suivre la cicatrisation du LCP après traitement fonctionnel. Dans le cadre des laxités postérieures
chroniques, dans la mesure où le diagnostic
de laxité postérieure chronique est clinique,
l’IRM est surtout indiquée pour évaluer les
lésions associées: cartilage, ménisques et
à moindre degré, formations ligamentaires
périphériques.
< DOSSIER >
b
a
Figure 17 a: aspect IRM, en T1, d’une rupture distale récente du LCP au 11e jour.
Figure 17 b: évolution de la rupture de la Fig. 17 a à un an. Le LCP a cicatrisé mais trop
long. Il est inefficace.
Histoire naturelle
des ruptures du LCP
L
’histoire naturelle a bien été étudiée
par H. Dejour qui distinguait trois
phases évolutives.
■A - La phase
d’adaptation
fonctionnelle
c
Elle dure entre 3 et 18 mois. Durant cette
période, la gêne fonctionnelle est souvent
marquée par des douleurs, des sensations
d’instabilité en flexion, accentuée dans les
escaliers. Les sujets jeunes, sportifs, vont
s’adapter le mieux et le plus vite ; la compensation quadricipitale est un des
facteurs principaux, celle-ci étant significativement aidée par la rééducation.
■B - La phase
de tolérance
fonctionnelle
C’est la phase permettant la reprise de
toutes les activités, même à haut niveau.
Cependant, la perturbation de la cinématique du genou est responsable d’une
détérioration progressive des surfaces cartilagineuses fémoro-patellaire, et fémorotibiale ; celle-ci est précoce mais peu
évolutive. Ainsi, l’analyse précise des
symptômes montre que la plupart des
patients présentent quelques douleurs,
voire une discrète instabilité. Cette phase,
qui peut être estimée à 15 ans environ,
est parfois absente, voire beaucoup plus
longue.
a
■C - La phase
de l’arthrose
Essentiellement fémoro-tibiale, elle est retrouvée par H. Dejour dans 28 % des cas, en
moyenne après 15 ans d’évolution, en ne
prenant en compte que les pincements articulaires. Parolie et Bergfeld, qui incluent les
remodelés sans pincement articulaire véritable, en retrouvent 36 % à 7 ans. L’atteinte
se présente sous deux formes: fémoro-tibiale
interne avec bascule progressive en varus
(forme la plus évolutive), et bi-compartimentale, moins évolutive, en raison de l’équilibre frontal (Fig. 18). La scintigraphie au
technecium peut être utile pour objectiver la
souffrance débutante du compartiment
fémoro-tibial interne, et inciter à la stabilisation chirurgicale. Les modifications du compartiment fémoro-patellaire, qui sont parfois
retrouvées assez précocement, sont fréquentes et témoignent de la perturbation
de la cinématique du genou; il s’agit le plus
souvent d’un simple remaniement peu
MÉDECINS DU SPORT
24
b
Figure 18: évolution naturelle d’une laxité
postérieure chronique après 18 ans.
a: arthrose fémoro-tibiale interne.
b: subluxation postérieure fixée du tibia
avec arthrose antérieure.
c: arthrose fémoro-patellaire.
évolutif, traduisant la compensation quadricipitale du tiroir postérieur.
■D - Les lésions
méniscales
Les lésions méniscales dans les ruptures
du LCP semblent en fait relativement fréquentes : environ 10 % de lésions du
ménisque interne et externe sont retrouvés avant 2 mois ; au stade chronique les
lésions dégénératives augmentent sur le
compartiment interne avec, en fonction
des séries, 20 à 30 % de lésions du
ménisque interne, et 8 à 13 % de lésions
du ménisque externe.
A l’évolution lente, et souvent bien tolérée, des laxités postérieures isolées, il faut
opposer l’évolution rapide et invalidante
des laxités combinées, surtout postéropostéro-externe, qui vont nécessiter une
stabilisation chirurgicale précoce.
■
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Droit et sport
Médecins du sport
Mots clés
Jean-Claude Mériot*
Quelle(s) responsabilité(s) ?
En tous temps,
en tous lieux, dans
les fédérations
ou à l’étranger,
la responsabilité civile
professionnelle
du médecin peut être
engagée. Le contrat
d’assurance de
son cabinet ou de
son employeur est-il
suffisant, intervient-il en
dehors de la territorialité
ordinale du praticien ?
RÔLES ET OBLIGATIONS
Dans sa pratique quotidienne,le médecin
du sport est amené à :
● établir les certificats de non contre-indication à la pratique du sport (loi du
23.03.1999),
● établir les certificats de non contre-indication préalable aux surclassements,
● suivre les athlètes de haut niveau,
● mettre en place l’organisation matérielle
des secours,
● assurer la couverture médicale des compétitions sportives, dans des conditions
de travail parfois difficiles,
● travailler dans l’urgence décisionnelle,
● apprécier l’aptitude physique.
Ces conditions de travail ne sont pas sans
risques et il n’est pas à l’abri de voir
mettre sa responsabilité civile professionnelle en jeu.
Sur les compétitions
Lorsqu’il couvre une compétition ou traite
un blessé, le médecin n’a pas d’obligation de résultat, mais une obligation
de moyen.
Il doit assurer les premiers secours et prévoir la stratégie d’évacuation.
S’il a passé un contrat avec l’organisateur
* Courtier d’assurance, spécialiste en médecine du sport,
Strasbourg.
pour définir le cadre de ses prérogatives
par exemple, c’est alors une obligation
contractuelle qui lui est faite et risque de
tendre ainsi vers une quasi-obligation de
résultat.
Lors d’une compétition sportive,le médecin peut donc :
● participer à la vérification administrative des certificats médicaux obligatoires,
● reconnaître le terrain,les moyens d’évacuation,
● diriger tout le personnel mis à sa disposition,
● gérer les budgets de l’assistance médicale,
● prévoir les moyens de réanimation,d’urgence et le réseau de communication avec
le SAMU et les hôpitaux,
● contribuer à la lutte anti-dopage…
Il doit donc bien
veiller à être assuré
en responsabilité
civile professionnelle,
s’il commet un dommage luimême, avec une extension pour
d’éventuels préposés, même occasionnels (confrère ou équipier avec
lequel il a un simple lien de subordination) ou en cas de faute,
d’omission ou de non-respect du
contrat tacite passé avec l’organisateur (Art. 1 832 à 1 873 C. Civ)
ou vis-à-vis d’un sportif ou du
public (Art. 1 101 à 1 381), mais
aussi lorsqu’il pratique en dehors
de sa circonscription territoriale
ordinale, voire même à l’étranger.
Enfin, sa responsabilité, en tant que
organisation matérielle des secours,
devra être garantie et étendue à la
responsabilité des mandataires
sociaux (Art. 1 732 à 1 735
et 1 382 à 1 384 du Code Civil).
SES FONCTIONS
Un médecin du sport est avant tout médecin.A ce titre,il doit s’inscrire dans le cadre
juridique et répondre aux critères imposés par les textes.
MÉDECINS DU SPORT
26
Droit
Assurance
Responsabilité civile
professionnelle
Conduit à exercer en différents lieux et
en tous temps,sa fonction se situe sur un
terrain contractuel à différents niveaux.
Il pourra être vacataire,bénévole,salarié,
bénéficier d’un contrat de travail avec une
fédération, un club, un établissement
public, privé ou associatif.
Dans tous les cas, il
est préférable que le
médecin du sport
signe un contrat de travail, pour préciser ses tâches, son
statut, sa rémunération et son
mode, en conformité avec le
schéma type du 28 janvier 1999
qui existe au CNOM.
Ainsi, en cas de litige ou de différent, un document précisera ses
attributions, les limites de son
action et lui permettra de se
défendre.
Le médecin du sport est tour à tour :
● un conseiller en prévention et recommandations de toutes natures, y compris
alimentaires,
● un thérapeute,
● un expert en aptitude physique,
● un surveillant des compétitions et/ou
des entraînements,
● un auxiliaire de la lutte anti-dopage,
● un responsable de la sécurité des sportifs et/ou du public.
Il est important de garder à l’esprit que
le fait d’oublier de prévoir les secours primaires ou de ne pas interrompre la compétition alors que l’ambulance des
premiers secours est partie en intervention et qu’il n’y a pas de deuxième ambulance, ou qu’un sportif lors d’une
compétition est victime d’un accident cardiovasculaire grave, met en jeu la responsabilité civile et pénale du médecin.
Un contrat d’assurance spécifique à
cette activité de médecine du sport le
garantissant en tous temps et en tous
lieux, prendra alors en charge la défense
civile et pénale du médecin et payera les
préjudices civils.
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Le code de déontologie, précise que « le
médecin est libre de ses prescriptions » mais
il doit toujours informer ses patients.
Il doit interroger ses patients pour savoir
s’ils sont sportifs compétiteurs,et éviter de
leur prescrire des produits qui pourraient
“positiver”les contrôles antidopages.
Omission et négligence
De plus, la jurisprudence a considérablement étendu cette obligation.L’omission
ou la négligence dans l’information du
patient est sévèrement punie.Le juge s’appuie sur le Code Civil (Art. 16-3 de la loi
du 29 juillet 1994) :« Il ne peut être porté
atteinte à l’intégrité du corps humain
qu’en cas de nécessité thérapeutique pour
la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors
le cas où son état rend nécessaire une
intervention thérapeutique à laquelle il
n’est pas à même de consentir. »
Il est important de savoir que le caractère tacite du consentement n’est plus
accepté d’office par le juge ; sa remise
en question est même fréquente,ne seraitce que pour rapporter la preuve que le
médecin a bien recueilli le consentement
de son patient. Cet arrêt a bel et bien
inversé la charge de la preuve, qui
incombe maintenant au médecin. A
lui de prouver qu’il a bien informé son
patient (Cour de Cassation chambre Civile
du 25 février 1997).
C’est un pas de plus vers l’accord éclairé
et écrit du patient, puisque cette même
cour avait admis, en son arrêt du 4 avril
1995, que l’information et le consentement pouvaient être oraux, le patient ne
devant pas signer son accord. Il a
d’ailleurs été rappelé dans cet arrêt, que
toutes clauses d’exonérations de responsabilités sont réputées non écrites
de par son caractère illégal (Art ; 1382,
1383, 1 384 et 1 386-15 du Code Civil).
dans le cas des infections nosocomiales.
Les hôpitaux sont condamnés à coup sûr,
sauf à démontrer que le patient était porteur du germe en venant dans l’établissement.
La responsabilité pour faute sera appréciée en fonction de son degré d’erreur ou
de négligence et sa matérialité en raison
de la commission d’un acte ou d’un comportement, d’un conseil ou d’une abstention.
De l’obligation de moyen à l’obligation de résultats
L’arrêt Mercier du 20 mai 1936 de la
Cour de Cassation a permis de placer
la relation médecin-patient sur le terrain contractuel. Ainsi, il suffit au
patient de démontrer que le contrat
ne s’est pas réalisé, sans recherche
de faute du praticien, pour que sa
responsabilité soit engagée. Ce n’est
donc plus une obligation de moyen qui
est faite au médecin, mais une quasiobligation de résultat. En plus de la réparation du préjudice de la personne
(droit civil), le code pénal (Art 121-3)
relève la responsabilité du praticien par
imprudence, négligence, manquement
aux obligations de prudence ou de sécurité, mais le fait de travailler dans l’urgence décisionnelle sur le terrain est
très largement pris en compte par le
juge (Art 122-7). La faute pénale peut
être retenue individuellement ou collectivement (Art 121-7).
Ainsi, pour tout examen, le Conseil
d’Etat a précisé que « lorsque l’acte
médical, accompli même dans les règles
de l’art, comporte un risque de mort ou
d’invalidité, le patient doit en être
informé, ceci afin de lui offrir des
conditions qui permettent de recueillir
son consentement éclairé. » (Arrêt du
5 janvier 2000).
La notion de faute
La responsabilité sans faute est de plus
en plus utilisée, il lui suffit de démontrer
que vous n’avez pas recueilli le consentement éclairé du patient ou du sportif,
pour que le juge puisse retenir une responsabilité sans faute contre vous. Mais
fort heureusement, la situation intellectuelle et psychologique de la victime est
prise en compte par le magistrat, pour
apprécier votre degré de responsabilité.
Dans le milieu hospitalier, elle est de plus
en plus souvent invoquée, notamment
L’information sur
les risques d’exam e n doit être faite,
tant par le médecin
prescripteur, que par le médecin
qui réalise l’examen, « afin de
permettre au patient d’être en
mesure à tout moment de retirer
son consentement » (Cass. Civ.
29 mai 1984).
MÉDECINS DU SPORT
27
Droit civil
Il est important de noter qu’en Droit civil
les tribunaux sont là pour réparer un
préjudice subi par une victime.De ce
fait la responsabilité civile du praticien
peut être recherchée sur le terrain :
● extra contractuel (délictuel ou quasi
délictuel) sur la base des Art 1 382 à 1 386
du Code Civil ;
● contractuel,dont la source est un engagement préalable (contrat qui à force de
loi entre les parties).
L’assurance responsabilité civile souscrite doit permettre,
en cas de mise en
cause de la responsabilité
du praticien, de réparer le préjudice en indemnisant la victime.
Droit pénal
En Droit pénal, il en va tout autrement.
Il s’agit pour l’auteur du dommage de
réparer la faute qu’il a commise visà-vis de la Société. Le “coupable” est
puni d’une amende qui peut être assortie d’une peine privative de liberté. Cette
dernière sera soit exécutée préventivement (détention préventive en attendant
d’être jugé) et sera limitée à la durée déjà
effectuée. Mais il se peut qu’elle aille audelà, le prévenu sera alors incarcéré à
l’issue du procès. Si la peine est prononcée avec sursis, elle ne sera exécutable que si une autre condamnation
devait intervenir ultérieurement,les deux
peines se cumulant.
Une procédure pénale peut-être déclenchée par simple plainte (Art. 85 du Code
de procédure pénale). Si celle-ci
s’effectue auprès du doyen des juges
d’instruction du tribunal, avec création de partie civile, la mise en
examen est immédiatement prononcée.
Il est important de
vérifier que votre
contrat d’assurance
prend en charge les
frais d’avocat pour votre défense
pénale. Ils sont généralement indiqués avec un montant maximum
d’honoraires pris en charge par
litige. Cependant, l’assureur ne
payera pas vos amendes et n’ira
pas à votre place en prison !
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Droit et sport
LE DEVOIR D’INFORMATION
Droit et sport
Les principaux risques de responsabilité
pénale
Atteinte à la vie ou à l’intégrité physique.
Non-assistance à personne en danger.
● Violation du secret professionnel.
effectuera des soins d’urgence,ne pourra
pas recevoir de frais d’actes de consultations.Il pourra être défrayé ou être indemnisé par l’organisateur.
●
●
Pour invoquer la responsabilité pénale il
faut qu’il y ait une faute, un préjudice et un lien de causalité entre
les deux.
L’EXPERTISE
Le médecin du sport peut être sollicité
pour “expertiser”l’aptitude du sportif,son
profil,son état de santé après un accident,
l’évaluation de son potentiel pour la compétition ou pour son recrutement par un
club sportif.
Le médecin du sport est tenu au
secret professionnel qui, s’il ne s’oppose surtout pas aux malades ou aux sportifs, s’impose vis-à-vis des tiers. Il ne
doit jamais rien divulguer à la presse de
l’état de santé des sportifs qu’il est amené
à examiner (bulletins de santé), même si
le sportif examiné veut le délier expressément du secret professionnel. Seul le
sportif lui-même est habilité à faire
un communiqué sur son état de
santé. L’article 4 du code de déontologie
va dans ce sens, puisqu’il ne permet pas
aux sportifs de lever le médecin de son
secret professionnel.
Si l’entraîneur demande au médecin son
avis médical sur l’état de santé d’un
sportif, celui-ci ne peut donner qu’un
pronostic fonctionnel et en aucun cas
un diagnostic, seul le patient peut
renseigner l’entraîneur sur son état
de santé. Ainsi, avec l’entraîneur, le
médecin peut parler éventuellement
des aspects qui concernent la pratique
de l’entraînement.
Le médecin qui agit en expertise, se
trouve dans une situation contractuelle
avec le sportif qu’il examine,que celui-ci
l’ait choisi ou non.
Dans tous les cas, l’examen ne pourra se
faire qu’avec le consentement du sportif.
Notamment pour les épreuves d’effort,le
médecin doit tenir compte des recommandations de la Société française de
médecine du sport (1, 2).
Un certificat de non
contre-indication à
la pratique des
sports est obligatoire
pour tous compétiteurs
licenciés ou non tel qu’il est prévu
dans la loi 84-610 du 16.07.1984
et précisé par le décret d’application 87-473 du 01.07.1987, et la
loi 99-223 du 23 mars 1999. Il est
valable pour un an, pour toutes
compétitions, que le sportif soit
licencié ou non. Pour des sports à
risques, les fédérations doivent établir un protocole spécifique (Art 5
de la loi 99-223).
Dans tous les cas, pour la surveillance des sportifs de haut
niveau, le CES ou la capacité de
médecine du sport est obligatoire
suite au décret de 1987.
COUVERTURE MÉDICALE
DES COMPÉTITIONS
L’organisateur est responsable de tout, y
compris d’une demande d’ouverture de
compétition auprès du Préfet, surtout si
elle se passe sur la voie publique.Le médecin recruté par l’organisateur est pleinement responsable de toute la couverture
médicale et, à ce titre, il n’est pas subordonné à l’organisateur. Il est donc
indispensable de se faire préciser
l’étendue de son mandat, notamment
s’il doit également s’occuper du public,
sur les moyens et les lieux de travail et
d’exercice de la médecine.
Dans tous les cas, il est responsable de
l’organisation matérielle des secours. Il
MÉDECINS DU SPORT
28
Il est vivement conseillé
de passer un contrat
avec l’organisateur,
définissant les responsabilités et les moyens donnés au
médecin, car il est véritablement
l’organisateur et le chef de l’équipe
médicale. Il est important de veiller
que le contrat d’assurance souscrit couvre cette activité d’organisateur et de mandataire avec des
préposés.
Le cas du public
Dans le cadre de manifestations avec la présence d’un public important, à défaut,
l’équipe médicale qui couvre la manifestation devient responsable de l’assistance
médicale pour le public.En revanche,toutes
les manifestations en salle ou en stade bénéficient d’une réglementation spécifique
pour la couverture médicale du public.
Renseignez-vous bien avant d’accepter
d’être le médecin de cette compétition.
Rappelez-vous que si l’ambulance,
ou vous-même, quitte le terrain, la
compétition doit être suspendue.
Il est impératif de vérifier que
l’assurance responsabilité civile qui couvre le
médecin le garantit en tous temps et en tous
lieux :
● même s’il ne perçoit aucune rémunération ;
● ne procède à aucune prescription ;
● puisse intervenir en tous temps, en tous lieux,
y compris sur la voie publique ;
● puisse intervenir en dehors de son lieu de prescription ordinal ;
● s’il soigne des sportifs amateurs, même de
haut niveau ;
● s’il surveille l’entraînement et conseille le sportif ;
● s’il intervient comme expert ;
● s’il assume la responsabilité de l’organisation
de la sécurité d’une compétition.
Lorsque le praticien doit exercer en dehors de
sa territorialité ordinale, pour être en règle visà-vis de l’Ordre, il doit l’en aviser et solliciter l’autorisation temporaire d’exercice hors de son lieu
ordinal habituel (Art. L 462 du code de santé
public) pour justifier de sa demande, il lui suffit
de présenter le contrat qu’il a passé avec l’organisateur.
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Sportifs professionnels
L’assurance responsabilité civile devra le
garantir en tous temps et en tous lieux
sans restriction ;si la responsabilité civile
du cabinet n’a pas cette extension ou si
le praticien est salarié,il pourra souscrire
le contrat médecine du sport.Il est à noter
que parfois, même dans le cadre de la
médecine traditionnelle, les assureurs
excluent ou perçoivent une surprime,soit
pour certains actes à haut risque (anesthésie),soit parce qu’ils soignent des sportifs professionnels pour lesquels le
préjudice financier pourrait être important (soigner un rhume avec un produit
qui pourrait se révéler positif au contrôle
antidopage).
Même si le sportif professionnel venait
à donner son accord, il ne faut jamais
oublier qu’il est conseillé par un impresario, des soigneurs, ou un agent qui,
lui, pourrait trouver un intérêt à vous
attaquer. Le préjudice accessoire qui
peut vous être réclamé risque d’être
bien plus important que le préjudice
principal.Aussi, lorsque vous soignez,
surveillez, prescrivez pour des sportifs
professionnels ou des personnes du
show bisness, vérifiez que votre assureur vous garantit pour intervenir sur
ce type de profession.
CONTRÔLE ANTIDOPAGE ET
SECRET MÉDICAL
En cas de suspicion de dopage,le médecin
peut orienter la personne vers les
antennes médicales des CHU qui peuvent
lui apporter aide et conseil.
A la vue des signes
évocateurs du dopage,
le médecin doit refuser la délivrance du
certificat médical de non
contre-indication à la pratique des
sports.
Les contrôles peuvent être effectués en
tous lieux, entre 6 et 21 heures, pendant
la compétition ou sur le lieu de l’entraînement,et en tout état de cause,sauf dans
la chambre du sportif, avec la rogation
d’un juge, le contrôleur peut saisir tout
objet ou document inhérent au dopage.
Un procès-verbal doit être adressé au
Procureur de la République compétent
territorialement, dans les 5 jours.
Les relations du
médecin avec les
antennes médicales
de lutte contre le
dopage, doivent respecter le
secret médical.
“Le secret médical”
Si vous deviez malgré tout prescrire un
produit qui est interdit ou qui peut se
révéler positif au contrôle antidopage, il
est obligatoire de préciser cela à votre
patient, en lui indiquant clairement par
écrit sur l’ordonnance, que la prise de
ce produit est incompatible avec la pratique du sport en compétition.
Le décret N° 95-1 000 du 6 septembre
1995 étend le secret professionnel du
médecin, comme du paramédical, à tout
ce dont il a eu connaissance dans l’exercice de ses fonctions,c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi
ce qu’il a vu, entendu ou compris.
En procédure civile (Art. 10 et 11 du
Sportif
professionnel
Sportif qui ne vit que de ses performances,
du sponsoring et des cachets versés par le club
qui l’emploie, par opposition à un sportif amateur, même s’il est détaché à plein temps par son
employeur ou son administration, de par son statut de sportif de haut niveau.
MÉDECINS DU SPORT
NCPC), le secret médical est considéré
comme un“empêchement légitime”qui permet au praticien de refuser de communiquer,même à un juge lors d’un procès,un
document ou une pièce qui contient des
renseignements concernant la santé ou la
vie privée de la personne qu’il suit.
Pour celui qui ne respecterait pas ces
préceptes, l’article 4 du Code de déontologie précise que le médecin est tenu
au secret professionnel et on ne parle
plus de secret médical. De plus, le Code
pénal, dans son Art.226-13, prévoit des
sanctions allant jusqu’à 100 000 francs
d’amende et un an de prison.
La levée du “secret médical”
Le praticien peut être délié du secret dans
certains cas où la loi l’y autorise,voire l’impose. Il y a bien sûr les cas de sévices ou
de privations,mais également du dopage.
Par ailleurs en matière d’assurance, la
levée du secret professionnel a été autorisée par la jurisprudence.En effet,les tribunaux admettent le droit pour l’assureur
de demander une expertise médicale destinée à vérifier l’exactitude de la déclaration de la personne pour évaluer le risque.
Il s’agit de savoir pour la compagnie si la
déclaration faite par son assuré est sincère
et véritable. Dans cette hypothèse, il est
admis que le médecin traitant ne peut
s’opposer à communiquer à l’expert judiciaire les éléments lui permettant d’évaluer si l’intéressé n’a pas fait de fausse
déclaration,« dès lors que le médecin traitant ne donne aucune indication sur le
genre ou les causes de la maladie dont
le souscripteur pouvait être atteint en
dépit de ses déclarations contraires » (TGI
18 décembre 1989).
Pour la Cour de Cassation (1 re Ch
Civile 3 janvier 1991), le respect du
secret professionnel est destiné à protéger des intérêts légitimes (le droit pour le
patient à s’opposer à la divulgation de
son état de santé,le droit au respect de sa
vie privée) et c’est le détourner de sa
finalité que de faire échec à l’exécution
de la bonne foi d’un contrat d’assurances, en refusant la communication de
documents médicaux.
■
Pour en savoir plus
(1) Société Française de Médecine
du sport 1998 ; 13 : 174-187.
(2) Société Française de Médecine
du sport 1999 ; 14 : 5-6.
29
N° 49-JANVIER/FÉVRIER 2002
Droit et sport
A défaut de précisions par l’organisateur,
l’équipe médicale qui couvre la compétition devra s’occuper également du
public,d’où la nécessité d’avoir un contrat
avec l’organisateur.
■ CAS CLINIQUE
MDS 43
Un syndrome de loge
inhabituel
MDS 44
Deux ressauts de genou
MDS 45
Une curieuse image du
cuboïde
MDS 48
Une fausse méralgie
Index
par rubrique
MDS 45
Championnats d’Europe
de surf
Championnats du Monde
d’escrime
Championnats du Monde
de triathlon
1re coupe d’Europe des
clubs de gymnastique
MDS 46
COMPTE RENDU CONGRÉS
MDS 42
Mildt /5-6déc 2000 pratiques sportives des
jeunes et conduites à
risques
DÉCOUVERTE D’UN SPORT
MDS 44
Hockey sur gazon
MDS 45
La plongée sub-aquatique
et l’enfant
DOSSIER
MDS 41
MDS 42
MDS 43
MDS 44
MDS 45
MDS 46
MDS 47
MDS 48
Hématologie et sport
1re partie
Hématologie et sport
2e partie
Diagnostic des tendinopathies de la cheville
Fracture de fatigue et
périostite
Rhumatologie interventionnelle
Sport et enfant
Maladies Chroniques
et sport 1re partie
(épilepsies/asthme)
Maladies Chroniques
et sport 2e partie
(Arthrose/hypertension
artérielle)
MDS 47
MDS 48
■ FICHE TECHNIQUE
MDS 42
Genu varum douloureux
et semelles orthopédiques
MDS 47
Isocinétisme et sport
MDS 48
Traitement de la tendinite d’Achille : place
du Laser CO2
IMAGERIE
MDS 43
INDEX MDS
MDS 42
MATÉRIEL
MDS 48
Radiographies de l’épaule
traumatique
1996-2000 : 5 ans de
Médecins du Sport
Examen “clinique” de
la chaussure de course
à pied
■ MISE AU POINT
MDS 41
Tendinopathie de pointe
et syndrome rotulien
MDS 48
Etude clinique : cycle
menstruel et performances sportives
■ NUTRITION
MDS 46
■ PRATIQUE
MDS 46
Les fibres
Quel sport pour quel
enfant ?
■ PROFESSION
MDS 42
L’information du patient :
une obligation
■ REEDUCATION
MDS 41
Les techniques de gain
d’amplitude
MDS 43
La physiothérapie
■ TECHNOPATHIE
MDS 47
Aponévrosite plantaire
et basket-ball
■ THÉRAPEUTIQUE
MDS 46
Prescription de glucocorticoïdes : les risques
médico-légaux
MDS 47
Tendinopathies de la
cheville : modalités thérapeutiques
■ DROIT ET SPORT
MDS 41
L’arrêt Bosman
■ ÉPIDÉMIOLOGIE
MDS 44
Etude des impacts
talon/sol chez de jeunes
footballeurs
■ ÉVÉNEMENT
MDS 41
Coupe du Monde de
rugby à 7
MDS 42
Championnats du monde
de Handball
MDS 43
Le marathon de Paris
MDS 44
Les sports d’eau vive
EDECINS
DU SP RT
Retrouvez la liste complète
des articles publiés dans médecins du Sport,
référencés depuis sa création
sur le site internet :
www.menarini.fr
Index 2001
Les articles parus dans la revue en 2001
Cas clinique
D.R.
D.R.
Une grosse fesse
➊
D.R.
Le diagnostic de lésion musculaire impose
de retrouver un contexte traumatique,
intrinsèque ou extrinsèque, et une symptomatologie
fonctionnelle cohérente dans les suites.
Méfiance !
Drs Hervé de Labareyre*
et Bernard Roger*
UNE MAUVAISE CHUTE
participation à une autre compétition
10 jours après la chute.
Mademoiselle Y.,26 ans,coureuse internationale de demi-fond,percute une autre coureuse
lors de l’échauffement d’une compétition en
salle et chute sur le côté gauche.
Elle peut néanmoins courir sa série
quelques dizaines de minutes plus tard et
même la finale le surlendemain,sans gêne
particulière.
La douleur est néanmoins avivée après
cette épreuve avec apparition d’une douleur en position assise. Elle note également une tuméfaction locale. Une
première échographie mentionne l’existence d’un hématome intramusculaire
dans le grand glutéal.
Trois jours après la chute,apparaissent des
tiraillements dans la fesse gauche,générant
des douleurs pendant 15 minutes lors de
la phase d’échauffement des footings.
Cette gêne douloureuse, persistante,
est attribuée à une lésion musculaire mineure, mais n’empêche pas sa
* Clinique des Lilas, Les Lilas.
Après une période d’entraînement moins
intensif pendant laquelle la symptomatologie semble s’améliorer, une nouvelle
tentative de compétition s’avère très
pénible avec réactivation des douleurs et
du gonflement de la fesse.Une deuxième
échographie confirme l’existence d’un
hématome intramusculaire plutôt plus
important que lors du premier examen.
MÉDECINS DU SPORT
33
➋
Figure 1 : coupe IRM axiale T1.
Spontanément, cette étude axiale T1 ne
montre pas de façon évidente
d’anomalie morphologique ou de signal
intramusculaire.
Il existe, en revanche une modification
en périphérie du muscle grand glutéal
gauche, au contact de la graisse souscutanée.
Figure 2 : coupe axiale T2 fat sat. Le
muscle grand glutéal gauche apparaît
globalement en hypersignal et de façon
plus ou moins diffuse. On individualise
une formation bien limitée en
hypersignal intense, ovalaire et
superficielle dans le muscle et
correspondant à une collection.
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002
D.R.
D.R.
Cas clinique
RÉFLEXIONS AUTOUR
D’UN ABCÈS
La découverte de cet abcès amène plusieurs réflexions,toujours plus faciles,une
fois la solution connue :
Il ne faut pas mettre trop facilement
une étiquette de lésion musculaire si
la symptomatologie fonctionnelle
n’est pas parfaitement cohérente.
Même si l’hypothèse du traumatisme initial était possible dans ce cas, il n’est pas
cohérent de pouvoir courir 2 courses en
trois jours sans gêne fonctionnelle,encore
moins lors de la deuxième tentative,
même en cas d’apparition retardée d’un
hématome ;
●
➌
Mots clés
Une lésion musculaire authentique,
collectée ou non, n’a pas de raison
d’évoluer selon un mode inflammatoire, même si des troubles fonctionnels
peuvent persister longtemps, en particulier si la prise en charge n’est pas
appropriée ;
●
Fer
Abcès
IRM
Fesse
UNE FESSE GONFLÉE
Lors de sa première consultation,5 semaines
après le traumatisme initial, on note une
très grosse fesse indurée, douloureuse à
la mobilisation et à la contraction, ainsi
qu’une discrète adénopathie inguinale
homolatérale, sensible à la palpation. Il
n’est pas noté de signes généraux. Une
IRM est demandée immédiatement. Le
compte rendu mentionne une « collection intramusculaire développée dans
les muscles fessiers gauches, à contenu
séro-hématique. Il s’agit d’un contenu
épais, non liquidien pur et non hématique pur. Cette formation mesure environ 3 cm de diamètre et s’accompagne
d’une importante réaction œdémateuse
et inflammatoire intramusculaire.»
Devant ce tableau d’évolution chronique
avec collection manifeste à l’IRM, il est
décidé de réaliser une ponction sous
contrôle échographique. Il est retiré
5 cm3 de pus. L’analyse cyto-bactériologique met en évidence quelques jours
plus tard un staphylococcus aureus, sensible aux deux antibiotiques prescrits
d’emblée. La surveillance clinique et IRM
effectuée 8 jours puis 1 mois plus tard
montrent une diminution rapide de la
symptomatologie et des images. La
reprise de l’entraînement est alors autorisée, mais il s’avère que celui-ci a déjà
été repris 15 jours avant l’autorisation
officielle… Cette athlète a pu retrouver
son niveau pour la saison estivale suivante.
● Sans effraction cutanée et sans circonstance favorisante patente chez
cette athlète (diabète,déficit immunitaire),
il a bien fallu pousser l’interrogatoire
un peu plus loin pour rechercher la
cause de cette infection.L’explication donnée est finalement la plus simple :il s’agirait de l’utilisation répétée de
supplémentation en fer par voie injectable, les injections étant réalisées dans
des lieux et par des personnes pas toujours appropriés. Ceci serait en concordance avec le compte rendu d’IRM initial
qui précise qu’il « existe, dans les muscles
fessiers droits, des anomalies de signal
correspondant à des dépôts d’hémosidérine.» Ces dépôts étaient,initialement,
totalement noyés dans l’œdème du côté
gauche et ne sont devenus visibles que
secondairement, ils peuvent être considérés comme les cicatrices IRM des injections de fer, visibles dans les deux fesses.
CONCLUSION
La découverte imprévue de cet abcès a
rétrospectivement fait prendre le risque
d’une dissémination locale ou générale
lors de la ponction, tout comme la
reprise prématurée de l’entraînement…
Une évolution défavorable malgré le traitement aurait pu conduire à un drainage
chirurgical.
En dehors du fait que la supériorité de
MÉDECINS DU SPORT
34
➍
Figure 3 : coupe IRM axiale T1 IV fat sat.
Cette séquence est réalisée après
injection IV de contraste. On met ainsi
en évidence les modifications par
rapport à la séquence T1 : le muscle
grand glutéal gauche est en hypersignal
et de façon diffuse et la formation qui
était en hypersignal T2 apparaît
maintenant en hyposignal intense,
confirmant ainsi son caractère liquidien
et mixte.
Figure 4 : coupe IRM frontale T1.
Le signal des deux muscles grands
glutéaux apparaît en fait légèrement
hétérogène sur cette séquence, et cela
indépendamment des zones d’œdème
car celles-ci n’étaient localisées
qu’au muscle grand fessier gauche.
Il s’agit en fait de dépôts
d’hémosidérine consécutifs
à des injections intra-musculaires,
rétrospectivement visibles
sur la coupe axiale T1.
l’efficacité du traitement par le fer
injectable, par rapport au traitement oral
n’a jamais été clairement démontrée chez
le sportif (la tolérance digestive est
meilleure mais cela justifie-t-il un geste
invasif ?), on connaît les risques de
tatouage et l’apparition de lésions musculaires malignes a été rapportée chez
l’animal.
Cette observation donne un argument
supplémentaire contre les supplémentations en fer par voie injectable.
■
N°49-JANVIER/FÉVRIER 2002