demande d`aide individuelle pour fonds social ou fonds social cantine

DEMANDE D’AIDE INDIVIDUELLE
POUR FONDS SOCIAL OU FONDS SOCIAL CANTINE
A REMPLIR PAR LA FAMILLE (ou l’élève majeur (e) ) :
MOTIF DE LA DEMANDE :
SITUATION DE L’ELEVE :
NOM : …………………………………..…………………….. PRENOM : ……………………………………..
CLASSE : ………………………………………………..……. Date de naissance : ..........................
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………….….
TELEPHONE : ………………………….…………………….…….
BOURSIER :
OUI
REGIME :
Externe NON Demi-pensionnaire
Interne
COMPOSITION DE LA FAMILLE :
PERE OU BEAU-PERE :
NOM : ………………………………………………………….PRENOM : ……………………………………
SITUATION : ………………………………………………………………………………………………….…..
MERE OU BELLE-MERE :
NOM : ……………………………………………….…PRENOM : ……………………………….…….
SITUATION : ……………………………………………………………………………………………………….
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE :
INDIQUEZ LES NOMS, PRENOMS, DATE DE NAISSANCE ET LA SITUATION DE CHACUN :
Lycée professionnel Alexandre Bérard 223 Rue A. Bérard - BP 519 – 01505 AMBERIEU EN BUGEY CEDEX
Téléphone : 04.74.38.01.99 – Télécopie : 04.74.38.97.16 – Web : www.lpberard-amberieu.fr
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RESSOURCES MENSUELLES
PERE (OU TUTEUR)
MERE (OU TUTRICE)
Salaire
Assedic
Pension (invalidité, retraite)
Indemnité maladie
R.S.A.
Allocation adulte handicapé
Prestations familiales dont
Allocation logement
A.P.L.
Pension alimentaire
Autre
TOTAL
…………………………….
TOTAL GENERAL
Avez-vous bénéficié de la prime de rentrée scolaire ?
oui
non Souhaitez-vous nous faire part d’une situation particulière ?
Changement récent de situation familiale, dettes, crédits, frais scolaires particuliers, etc…
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FOURNIR OBLIGATOIREMENT LE DERNIER JUSTIFICATIF DES MONTANTS DES REVENUS (FICHE DE
PAIE, RELEVE ASSEDIC, PENSION, ETC…) ET LE DERNIER JUSTIFICATIF DU MONTANT DES
ALLOCATIONS FAMILIALES.
ATTENTION :
SANS JUSTIFICATIF, LE DOSSIER NE POURRA PAS ETRE ETUDIE PAR LA COMMISSION.
Date :
Signature des parents
Signature de l’élève majeur (e)
Lycée professionnel Alexandre Bérard 223 Rue A. Bérard - BP 519 – 01505 AMBERIEU EN BUGEY CEDEX
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