Vieillissement cutané du visage et Lumière Intense Pulsée
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Vieillissement cutané du visage et Lumière Intense Pulsée
Chapitre 4 Vieillissement cutané du visage et Lumière Intense Pulsée (IPL) Catherine Raimbault La lumière intense pulsée, appelée aussi IPL ou encore lampe-flash, est apparue il y a maintenant 20 ans sous l’impulsion du Dr Eckhouse, qui, en s’étant fondé sur le fonctionnement des lasers déjà utilisés en médecine depuis de nombreuses années, démontra qu’on pouvait à partir d’une source lumineuse et de filtres de lumière appropriés, fournir avec un même système une variété d’applications et couvrir des surfaces de traitement sensiblement plus larges. Le mode d’action de la lumière pulsée est identique à celui des lasers à effet thermique : l’énergie lumineuse délivrée par l’appareil est transformée en chaleur lorsqu’elle est absorbée par un chromophore, et l’effet thermique ainsi produit sur celui-ci (aux alentours de 65°C) conduit à la destruction de la cible visée. Mais ces chromophores ont une caractéristique propre : chacun possède des pics d’absorption de la lumière limités à des bandes spectrales étroites. Ainsi un même chromophore peut avoir des pics d’absorptions à différentes longueurs d’onde, donc réagir à des lumières de différentes couleurs. Qu’est-ce qu’une lumière intense pulsée ; en quoi diffère-t-elle des lasers ? Une IPL est typiquement composée des éléments suivants : • Un coffrage contenant le générateur d’énergie, la source lumineuse, le module de contrôle informatique et le système de refroidissement. • La pièce à main (ou applicateur) qui comprend une lampe-flash, au xénon dans la majorité des cas, un réflecteur qui permet de rediriger un maximum de photons, donc de lumière, vers la peau, un filtre délimitant des longueurs d’onde, et un guide lumineux placée au contact de la peau, qui peut être soit un quartz soit un saphir, ce dernier étant quasi impératif lorsque la pièce à main possède un refroidissement de la peau par contact. 12 Vieillissement cutanédu visage et Lumière Intense Pulsée (IPL) Qu’est-ce qu’une lumière intense pulsée ; en quoi diffère-t-elle des lasers ? 13 Par rapport au laser qui diffuse un rayon de faible diamètre monochromatique, aux faisceaux lumineux parfaitement parallèles et cohérents, la lumière intense pulsée est défocalisée Tab. 1, non cohérente, et peut émettre sur une large gamme spectrale (de 300 à 1 200, voire parfois 1 400 nm) correspondant aux ultraviolets, à la lumière visible (du violet au rouge) et à la lumière proche infrarouge ; elle est polychromatique. Lumière Pulsée Laser Polychromatique (gamme de longueurs d’onde) Monochromatique (une seule longueur d’onde) Non-cohérente (les ondes ne sont pas en phase) Cohérente (les ondes sont toujours en phase) La lumière est défocalisée Les flux lumineux sont parallèles (lumière directionnelle) Tableau 1 Figure 1 L’intérêt de la lumière pulsée est de suite évident : il suffit de filtrer la gamme spectrale de la lumière pulséepour obtenir les longueurs d’onde agissant sur les chromophores choisis tandis que chaque laser, par sa correspondance à une seule longueur d’onde et par conséquent à une couleur unique, ne peut cibler qu’un seul chromophore. Depuis les premières années les divers fabricants ont multiplié le choix des filtres pour s’adapter à un maximum d’applications, et les longueurs d’onde retenues pour une même indication (épilation, traitements vasculaires ou pigmentaires, acné, photo-rajeunissement, etc.) peuvent varier de manière significative selon les marques. En effet chacune propose « sa » solution qui repose sur la combinaison deplusieurs paramètres venant s’ajouter à la sélection de la longueur d’onde : le nombre de pulses, leur durée, la recherche du meilleur compromis possible entre absorption et profondeur de pénétration. En revanche, dans tous les cas, les rayons ultra-violets, c’est-à-dire les longueurs d’onde inférieures à 400 nm, éminemment dangereuses pour la peau et les yeux, sont éliminés. En 1997 une firme danoise a réalisé une amélioration généralement considérée comme significative de cette technologie en présentant une nouvelle génération de lumière intense pulsée. Celle-ci consiste en un double filtrage des longueurs d’onde comme illustré par la Fig. 1 : au filtrage (par des plaques de verre de différentes couleurs) des longueurs d’onde inférieures correspondant au traitement sélectionné, s’ajoute un filtre qui, par une technique brevetée, utilise l’eau du circuit de refroidissement pour éliminer toutes les longueurs d’onde supérieures à 950 nm. Il s’en suit un double avantage : une meilleure efficacité couplée à une plus grande sécurité. En effet, au-delà de 950 nm, le seul chromophore restant dans la peau est l’eau. Autrement dit, une partie non négligeable de l’énergie thermique est gaspillée dans un chromophore inutile, ce qui oblige, si l’on veut rester efficace sur le chromophore visé (mélanine ou hémoglobine), à augmenter très sensiblement la fluence, avec les risques et l’inconfort accrus qui en découlent. Depuis, une autre société a repris ce principe en utilisant une technologie légèrement différente avec une gamme spectrale scindée en deux groupes de longueurs d’onde entre lesquels se situe une zone filtrée. Une autre caractéristique importante pour l’efficacité et la sécurité des appareils à lumière pulsée réside dans la forme de l’impulsion lumineuse. Sur de nombreux appareils, le pulse est délivré avec une intensité d’abord croissante jusqu’à un pic de fluence avant de décroître progressivement, à la manière d’un variateur d’éclairage. Ceci présente deux inconvénients : d’une part la gamme spectrale n’est pas homogène durant l’impulsion, d’autre part pour compenser les énergies moindres des phases ascendantes et descendantes, et donc conserver au total sur la durée du pulse la fluence affichée sur l’écran de la machine, le pic de fluence doit être nettement supérieur à cette valeur, ce qui de nouveau se traduit par une augmentation des risques et de l’inconfort. Il est donc généralement admis que le pulse idéal est un pulse de forme dite carrée obtenue grâce à un mécanisme avancé de démarrage/arrêt permettant une montée en intensité quasi instantanée et un arrêt tout aussi net. 14 Vieillissement cutanédu visage et Lumière Intense Pulsée (IPL) La Figure 2 illustre ces différentes formes d’impulsion La Figure 2 illustre ces différentes formes d’impulsion Figure 2 Les autres points à prendre en compte sur un appareil à lumière pulsée sont l’ergonomie de la pièce à main (légèreté, taille du spot lumineux, visibilité du traitement), la longévité des lampes et le coût de leur remplacement ou de leur reconditionnement. Le programme informatique revêt évidemment une importance majeure : y-a-t-il des réglages préprogrammés, quelles sont les possibilités de personnalisation offertes aux opérateurs expérimentés, quel est l’éventail des durées d’impulsion, sont-elles déterminées en fonction des différentes tailles possibles de la cible, un paramètre décisif pour la réussite de nombreux traitements ? La lumière intense pulsée dans le photorajeunissement du visage L’action de la lumière intense pulsée dans le photo-rajeunissement du visage va s’exercer sur trois éléments : les lésions vasculaires (érythrose, télangiectasies), la pigmentation, la texture de la peau. ■■ Etudes cliniques À partir des années 2000, de multiples études histologiques ou immuno-histologiques ont tenté de préciser les modifications tissulaires observées après les traitements par IPL : remodelage du collagène, réduction de l’élastose [20], augmentation du collagène de type I et III [13], augmentation de l’expression des protéines de choc thermique HSP70 [22]. Des études plus récentes, notamment celle de Cao et al en 2011 [3], évaluent les effets des IPL sur les propriétés biologiques et ultrastructurales des fibroblastes in vitro après une irradiation par IPL avec des doses croissantes, et montrent une augmentation de la viabilité cellulaire et de l’expression des taux d’ARNm du procollagène I et III, et du facteur de croissance transformant beta-1 (TGF-beta 1). Une étude sur des rats par Cho et al [5] en 2012, montre une augmentation des fibres collagènes et de leur diamètre après 3 séances d’IPL avec un filtre à 560 nm et 30 J/cm2. L’augmentation du diamètre dépendait non pas du nombre de passage mais plutôt 15 La lumière intense pulsée dans le photo-rajeunissement du visage de l’intervalle entre les séances (un intervalle plus long de 3 semaines serait plus favorable que celui de 1 semaine). De nombreuses études cliniques confortent ces observations en mettant en évidence l’amélioration de l’héliodermie et de la texture cutanée. Weiss et al [23] en 2002 évaluent le bénéfice à long terme des traitements par IPL chez 80 patients. Après 4 ans, et une moyenne de 3 traitements, l’amélioration de la texture était notée chez 83 % des patients, des télangiectasies chez 82% et de la pigmentation dans 79% des cas. Sadick et al [16] en 2004 montrent chez 93 patients de phototype I à III, l’amélioration des rides et de l’élastose solaire, 6 mois après 5 traitements espacés de 4 semaines avec l’IPL Quantum (Lumenis). Bjerring et al [2] évaluent chez 20 patientes, 2 bandes spectrales (530-750 nm et 555-950 nm) et constatent une amélioration significative pour les télangiectasies et les taches pigmentaires avec les 2 types de filtres (Ellipse DDD). Plus récemment, des mesures biophysiques sur peau huaine dans une étude asiatique sur 26 patients (chromatométrie pour la couleur, cutométrie pour l’élasticité, visiométrie pour la rugosité, sébomètrie pour la sécretion sébacée, et cornéométrie pour l’hydratation cornéocytaire,) semblent confirmer ces études après 3 séances d’IPL espacées de 4 semaines : Shin et al [17] montrent une réduction de la pigmentation plus nette après la première séance pour 84% des patients, une amélioration de l’élasticité, de la tonicité cutanée mais de façon moins significative de la réduction des rides (alors que les patients l’estime améliorée pour 58% d’entre eux). La sécrétion de sébum et l’hydratation cutanée restaient inchangées. D’autres études cliniques montrent une réduction de la taille des pores, de la texture cutanée, voire un gain de 2 ans dans la perception de l’âge après chaque traitement. En ce qui concerne la pigmentation, l’adjonction d’une préparation dépigmentante à l’hydroquinone augmente l’efficacité des traitements par IPL [24], d’autant qu’une exacerbation de la pigmentation en cas de melasma latent peut survenir après traitement par IPL notamment sur peau asiatique [12]. ■■ Comparaison IPL et lasers Butler et al en 2006 [3], comparent le laser KTP à l’IPL dans une étude hémiface contre hémiface, chez 17 patients de phototype I à IV, présentant des lésions pigmentaires et vasculaires et/ou de discrètes télangiectasies. En une séance, l’évaluation après un mois, montre avec les 2 techniques une amélioration nette des lésions vasculaires et pigmentaires, les patients rapportant une douleur et un oedème un peu plus marqués avec le KTP, mais le traitement était toutefois plus rapide et plus ergonomique avec ce laser. Galeckas et al en 2008 [7], comparent chez 10 patients hémiface contre hémiface, après 3 traitements espacés de 3 à 4 semaines, le laser à colorant pulsé (LCP) et l’ IPL : Tab. 2 % d’amélioration LCP IPL Lentigos foncés 86,5 % 82% Lentigos clairs 65% 62,5% Vaisseaux < 0,6 mm 85% 78,5% Vaisseaux > 0,6 mm 38% 32,5% Texture cutanée 40% 32% Tableau 2 16 Vieillissement cutanédu visage et Lumière Intense Pulsée (IPL) Pour les patients, l’amélioration des lésions vasculaires est supérieure avec le LCP, mais le traitement est plus douloureux. Tanghetti et al [19], comparent le LCP à une IPL double bande (500-670 et 870-1 200 nm) et constate une efficacité et des effets secondaires similaires sur les télangiectasies du visage. Nymann et al [14], évaluent l’efficacité d’un laser à colorant pulsé à une IPL et montre une efficacité des 2 techniques avec toutefois une supériorité pour le LCP avec moins de douleur. Jorgensen et al [8], dans une étude hémiface contre hémiface évaluent l’efficacité et les effets secondaires chez 20 patientes de 3 traitements espacés de 3 semaines avec le LCP et une IPL après 6 mois sans déceler de différence significative sur la pigmentation, et la texture cutanée, mais le LCP s’est montré plus efficace sur les télangiectasies ; Ils ne notent pas d’effica cité sur les ridules avec l’un ou l’autre, la douleur était plus marquée avec l’IPL. En ce qui concerne les kératoses actiniques, les traitements pas IPL seule semblent de peu d’efficacité et de multiples auteurs essaient d’optimiser les résultats par l’application préalable de photosensibilisants tels que l’acide aminolévulinique (5-ALA), ou l’aminolévulinate de méthyle (MAL). ■■ Paramétrage des appareils Les filtres bloquent une partie du spectre émis par la lampe et définissent l’indication médicale. La bande spectrale est déterminée soit par les longueurs d’onde basses et hautes soit par la couleur du filtre bas (vert, jaune, orange, rouge). Les réglages de la durée d’impulsion, des délais inter-pulses, varient selon les appareils et, alors que nous pouvons partager des expériences à peu près reproductibles pour chaque type de laser, quel qu’en soit le fabricant, la même démarche en matière de lumière intense pulsée est assurément erronée. Aussiserait-il sans doute souhaitable que toute communication en la matière mentionne la marque, voire le modèle auxquels s’appliquent les informations fournies. Néanmoins des règles générales de paramétrage selon la cible peuvent être émises et adaptées à chaque machine Tab. 3. En ce qui concerne les lésions pigmentaires, la mélanine est plus fortement absorbée par les longueurs d’onde les plus courtes avec un risque de brûlure plus important. Les phototypes de I à III, en dehors de toute exposition solaire ou aux UV, peuvent être traités avec les paramétrages fournis habituellement (de 500 à 530 nm) alors que les phototypes IV ou supérieurs doivent faire l’objet d’un réglage affiné avec des filtres plus élevés, une diminution de la fluence et/ou une augmentation des délais inter-pulses, voire des trains de pulses. Les durées d’impulsion sont courtes de 2 à 10 ms (parfois fractionnées en 2 pulses). L’action n’est pas un fractionnement de la pigmentation comme avec un laser Q-switched (plus proche du temps de relaxation thermique des mélanosomes de l’ordre de 50 à 280 ns). Une étude fondamentale menée en 2006 a mis en évidence l’action de la lumière pulsée sur les mélanosomes de la couche basale qui migrent vers la surface de l’épiderme pour y être éliminés.Les mélanocytes des lésions restent intacts, leur hyperactivité reprend après le traitement. Les auteurs concluent que les lumières pulsées sont efficaces pour traiter les lésions présentant une augmentation des mélanosomes dans les couches basales de l’épiderme, mais doivent être associées à un traitement dépigmentant à l’hydroquinone ou remplacées par une irradiation par un laser déclenché en cas d’hyperactivité mélanocytaire [26]. Les longueurs d’onde plus élevées pénètrent plus profondément et doivent être sélectionnées pour le traitement des lésions pigmentaires dermiques ou des vaisseaux épais profonds. Les lésions vasculaires sont traitées par l’intermédiaire de l’hémoglobine, chromophore 17 La lumimière intense pulsée dans le photo-rajeunissement du visage contenu dans les vaisseaux, dont les 2 pics d’absorption sont 544 nm et 577 nm. Il est plus facile de traiter avec les IPL les vaisseaux télangiectasiques que les érythroses diffuses. Les filtres doivent être plus courts si le vaisseau est fin (500 nm), un peu plus élevés si le vaisseau est plus large (550 nm) ce qui a l’avantage de réduire l’absorption par le chromophore concurrent qu’est la mélanine. Plus le vaisseau est fin, plus le temps de pulse doit être court et la fluence élevée. Les filtres sont plus élevés pour les vaisseaux bleus plus épais, avec séquençage des pulses et des délais plus longs entre les impulsions (TRT plus long). Les systèmes de refroidissement protègent la peau, mais réduisent l’efficacité des IPL si les vaisseaux sont fins. Couleur du filtre Jaune vert Orange Orange rouge Rouge Longueur d’onde 500/515 550 590 610 Profondeur 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm Vasculaire +++ Vaisseaux fins superficiels +++ Vaisseaux profonds + Vaisseaux profonds +/- Pigmentaire +++ risque de brûlure ++ +/- +/- Remodelage collagénique Néocollagénèse superficielle néocollagénèse Néocollagénèse profonde Tableau 3 L’action sur le remodelage est obtenue pas stimulation des synthèses fibroblastiques par 2 voies essentiellement : la voie vasculaire avec les longueurs d’onde les plus courtes (relargage de médiateurs vasoactifs par les cellules endothéliales) ou par effet thermique non vasculaire, par les longueurs d’ondes les plus élevées (stimulation des protéines de choc thermique, du TGF-beta 1). Elle se traduit par un resserrement des pores, une meilleure tonicité doublée d’une plus grande souplesse, un teint plus lumineux avec obtentiond’un effet coup d’éclat significatif. ■■ Procédures de traitement Plusieurs séances sont habituellement nécessaires, en moyenne 2 à 6, selon l’intensité des lésions héliodermiques et la stimulation collagénique recherchée. Elles sont espacées de 4 à 6 semaines, avec des séances d’entretien annuelles ou biannuelles. Les paramètres sont choisis en fonction de la prédominance vasculaire ou pigmentaire des lésions et du phototype du patient. Il vaut mieux commencer par les longueurs d’ondes les plus courtes absorbées préférentiellement pas la mélanine et les lésions vasculaires superficielles de façon à pouvoir ensuite sur une peau éclaircie, augmenter les longueurs d’onde et les fluences pour attendre les vaisseaux plus profonds. L’amélioration de la texture cutanée est liée en partie à l’effet thermique plus important lors des premières séances, lorsque les chromophores sont en plus grande quantité, mais les séances peuvent être répétées en augmentant progressivement les fluences pour tenter d’accentuer le remodelage cutané. Il ne faut pas promettre avec l’IPL seule, une atténuation des rides et ridules comme plusieurs études le soulignent [6], 18 Vieillissement cutanédu visage et Lumière Intense Pulsée (IPL) car c’est plutôt l’effet optique d’une peau plus éclatante qui est responsable de l’aspect moins profond des rides lorsque les évaluations sont faites par les patients. Avant chaque séance, la peau est parfaitement démaquillée, les yeux, les nævus nævo-cellulaires sont protégés, et le gel de contact est appliqué en couche épaisse sur l’ensemble de la zone à traiter pour favoriser la transmission optique en diminuant la réflexion de la lumière par la peau de 70 à 5%. Il ne faut pas exercer de pression avec la pièce à main pour ne pas comprimer les vaisseaux. Les spots, d’une surface moyenne de 5 cm2, sont juxtaposés avec un léger chevauchement pour éviter toute irrégularité. La douleur ressentie est plus importante avec les longueurs d’onde les plus courtes. Pour les lésions pigmentaires, le signe clinique à rechercher obligatoirement est leur noircissement, sans que celui-ci ne soit nécessairement très prononcé. Le phénomène peut prendre quelques minutes. Des croûtelles vont se former en général dans les 24 heures avant de disparaître en une semaine environ. Les vaisseaux fins disparaissent en général après le tir, les vaisseaux moyens présentent un blanchiment ou un aspect bleu fugitif avant de revenir à leur couleur d’origine. Ils sont éliminés au bout d’une quinzaine de jours. Les vaisseaux épais, typiquement bleutés ou violacés, exigent une plus grande profondeur de pénétration, leur coloration devient plus foncée après le tir. Un érythème après la séance disparaît en quelques heures. Un oedème, plus prononcé dans la zone sous orbitaire, n’est pas rare dans les 2 ou 3 jours suivant la séance si la peau est fine et l’héliodermie marquée. Les croûtelles sont d’autant plus nombreuses que les lésions pigmentaires sont marquées, donnant un aspect « crasseux » à la peau pendant une dizaine de jours Photo 1 et 2, mais l’application d’une crème émolliente et d’un maquillage couvrant est souvent suffisante pour les masquer. La peau peut être maquillée immédiatement après l’application d’une crème adoucissante, et le patient peut reprendre ses activités sans éviction sociale. Il peut être utile d’associer des topiques dépigmentants après les séances. La lumière intense pulsée dans le photo-rajeunissement du visage 19 ■■ Complications. Elles sont le plus souvent minimes et transitoires [15]. L’érythème fréquent après la séance ne dure que quelques heures mais peut être prolongé si la peau est fine et réactive, l’oedème sur ce même type de peau est habituel et peut persister quelques jours. Les irrégularités du traitement sont aisément corrigées Photo 3 par une nouvelle séance. Un purpura bref peut être observé avec les filtres les plus bas. Les brûlures avec bulles et cicatrices sont exceptionnelles si les recommandations concernant les phototypes et la pigmentation sont bien respectées. Elles peuvent entrainer des cicatrices hypo ou hyperpigmentées qui le plus souvent s’atténuent. L’aggravation d’un vitiligo a également été décrite lors de traitement d’autres zones que le visage [18]. Il faut éviter de traiter les tatouages et protéger les naevus naevo-cellulaires[21,11]. Les risques oculaires pour les patients et les praticiens sont importants car la pigmentation de l’iris absorbe la lumière dans les mêmes longueurs d’onde que l’IPL [9]. Photo 3 Irrégularité de traitement ■■ IPL et photothérapie dynamique Photo 1 Aspect croûteux après une séance Bande spectrale 530-750 nm 2 pulses de 2,5 ms séparés de 10 ms - 8 joules Photo 2 Résultats après 15 jours L’IPL peut être utilisée comme source lumineuse en photothérapie dynamique (PDT). Le photosensibilisant employé est soit l’ALA, soit le MAL, à concentration de 20%, appliqués pendant une durée de 1 à 3 heures, ou une solution sous la forme d’un spray [1] qui contient une concentration très faible (0,5 %) du composé 5-ALA, encapsulé dans un liposome pour en faciliter la pénétration. Les résultats publiés montrent une potentialisation de l’efficacité par rapport à l’utilisation de la lumière seule, essentiellement sur la composante pigmentaire, les ridules et les kératoses actiniques. Toutefois les protocoles sont propres à chaque appareil en raison des différences dans les bandes spectrales utilisées [10]. Les effets secondaires sont souvent comparables avec cependant un risque d’hyperpigmentation postinflammatoire plus fréquent [25]. 20 Vieillissement cutanédu visage et Lumière Intense Pulsée (IPL) Conclusion Les résultats cliniques obtenus dépendent non seulement de l’expérience de l’utilisateur mais aussi pour une grande part, de la qualité de l’IPL, dont le choix est primordial car certains appareillages n’offrent pas les puissances ou un choix de filtres adéquats pour l’obtention de résultats appréciables. Toutefois les améliorations techniques récentes, ont permis aux IPL de gagner leur place dans l’arsenal thérapeutique contre le vieillissement. Leur efficacité, indéniable sur les composantes pigmentaires et vasculaires de l’héliodermie, permet aussi par la répétition des séances, d’améliorer la texture, la tonicité de la peau, l’éclat du teint. Cette répétition est d’autant plus aisée qu’il n’y a pas avec cette technique d’éviction sociale. Un autre intérêt non négligeable en cabinet libéral, est la possibilité de traiter avec une seule machine, plusieurs autres indications médicales, comme l’épilation, l’acné inflammatoire, les cicatrices, la photothérapie dynamiqu. Parmi toutes les procédures de traitement contre le vieillissement héliodermique, il est légitime qu’un traitement par IPL, prenne sa place en première intention. NB : L’auteur tient à remercier Mr D. Boutonnet pour son aide dans la rédaction de la partie technique de ce chapitre. Références 21 RéFéRENCES [1] Bjerring P, Christiansen K, Troilius A, Bekhor P, de Leeuw J. Skin fluorescence controlled photdynamic photorejuvenation (wrinkle reduction). Laser surg med. 2009 jul ; 41(5) : 327-36. [2] Bjerring P, Christiansen K, Troilius A, Diericks C. Facial photo rejuvenation using two different pulsed light wawelength bands. Lasers surg med 2004 ; 34 : 120-6. [3] Butler EG 2nd, McClellan SD, Ross EV. 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