formulaire de demande de prestation en

A envoyer à l’adresse suivante
sous pli confidentiel :
AXA Prévoyance Individuelle
Mr le Médecin Conseil
TSA 40 035
69836 SAINT PRIEST cedex 9
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRESTATION EN
INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE ET EN INVALIDITÉ
Ce formulaire est à remplir pour toute demande de règlement de sinistre(s) en incapacité ou en invalidité. La première partie doit
être remplie par l'assuré, la seconde par le médecin traitant.
1 - DÉCLARATION DE L'ASSURÉ(E)
Je soussigné(e)
Nom
N° tel. où l'on peut vous joindre
Adresse
Ville (Bureau distributeur)
Code postal
Numéro de contrat
Prénom
Date de naissance
E-mail :
Interlocuteur AXA
Conseiller Axa Épargne et Patrimoine
Chargé d'affaires Gestion Privée et Partenariats financiers
Courtage
Agent Prévoyance et Patrimoine
Agent Général
Déclare me trouver : (Veuillez vous reporter au lexique à la fin du présent document pour une définition plus précise)
en état d'incapacité temporaire totale de travail
Dans ce cas, est-ce
une 1ère demande ?
une demande de prolongation ?
en état d'invalidité
Suite à Depuis le
une maladie
un accident
Avez-vous été hospitalisé(e) ? oui :
non
du
Avez-vous repris le travail ?
oui :
non
depuis le
Etes-vous affilié(e)
à la Sécurité sociale ? oui
non
à un organisme similaire ? oui :
non
au
lequel ?
A REMPLIR EN CAS D'ACCIDENT UNIQUEMENT
Date de l'accident :
Lieu de l'accident :
Type d'accident :
Accident de la circulation
L'accident a-t-il été causé par un tiers ?
oui
non
Circonstances de l'accident :
Accident de vie privée
Accident du travail
A REMPLIR EN CAS D'ACCIDENT DE LA CIRCULATION UNIQUEMENT
Un rapport de police ou de gendarmerie a-t-il été établi ? oui
non
mg / litre d'air expiré
g / litre de sang
Je reconnais être informé(e) que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour le traitement de mon dossier.
J'autorise mon assureur à collecter et à traiter les informations de santé figurant dans ce questionnaire dans le but de régler les prestations qui
me sont dues.
Je déclare être informé(e) que les réponses et informations contenues dans le présent document sont destinées au médecin conseil du service
médical de l'assureur ainsi qu’éventuellement, au médecin du réassureur de ce dernier.
Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès d'AXA - Service Information Clients - 313 Terrasses de l'Arche 92727 - NANTERRE Cedex pour toute information me concernant.
Fait le
Signature de l'assuré(e)
SGI
oui, quel était votre taux d'alcoolémie ?
ou non
Réf. A 300398 09 2013
Avez-vous été soumis à un test d'alcoolémie ? 2 - ATTESTATION MÉDICALE
A compléter et à clore par le médecin traitant, puis à adresser sous pli confidentiel au médecin conseil d'AXA
Numéro de contrat :
NOM :
PRÉNOM :
ÂGE :
PROFESSION :
1/ À quelle date remonte la première constatation médicale de l’affection/des blessures ?
2/ Date de l’arrêt de travail :
3/ S’agit-il d’un accident ?
OUI
NON
Si oui, donnez-en la date exacte :
4/ Dates d’hospitalisation (entrée(s) - sortie(s)) :
5/ En cas de troubles psychologiques, donnez, le cas échéant, la date d’hospitalisation en établissement spécialisé :
6/ En cas de grossesse pathologique, précisez les dates légales du congé de maternité :
la date présumée de l’accouchement :
7/ Donnez le diagnostic et les symptômes détaillés et décrire sa condition exacte à l’heure actuelle :
8/ À quelle date sont apparus les premiers symptômes ?
9/ Quel est le pronostic ?
10/ Si le travail a été (ou doit être) repris, à quelle date ?
11/ Si la reprise ne peut être envisagée, précisez la durée d’arrêt de travail accordée :
12/ À défaut de l’exercice d’une profession, un repos complet doit-il être observé ?
Si oui, pour quelle durée ?
Questions complémentaires à ne remplir qu’en cas d’invalidité
13/ Le patient est-il frappé d’invalidité complète à l’heure actuelle et tout à fait incapable de se livrer à un travail ou de s’engager dans
une affaire ?
14/ Le patient a-t-il besoin de l’assistance d’une tierce personne ?
15/ S’il est à l’heure actuelle frappé d’invalidité absolue, cette invalidité sera-t-elle totale, permanente, définitive ou présumée
définitive ?
16/ S’il s’agit d’une invalidité fonctionnelle, quel est son taux ?
17/ L’invalidité est-elle consolidée ? À quelle date ?
18/ L’invalidité met-elle le patient dans l’impossibilité totale et définitive d’exercer sa profession ?
toute autre profession ? CACHET
Le :
Signature :
IMPORTANT : les assurés sont tenus de produire à leurs frais toutes attestations médicales qui pourraient être requises
par la société d’assurance.
DOCUMENTS A FOURNIR :
EN CAS D'INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL
En cas de première demande
• un double du certificat d’arrêt de travail fourni par le médecin traitant
• dans le cas d'une hospitalisation, un bulletin de situation hospitalière
• dans le cas d'un accident de travail, un double de la déclaration d’accident
• dans le cas d'un accident de la circulation
– avec test d'alcoolémie, une attestation sur l'honneur du résultat du test
– avec rapport de police ou de gendarmerie, une copie de ce rapport
• un relevé d’identité bancaire ou postal
En cas de prolongation
• un double du certificat de prolongation des arrêts de travail fourni par le médecin traitant
• attestation de la Sécurité Sociale justifiant du versement des indemnités journalières
EN CAS D'INVALIDITÉ
•u
ne attestation de la Sécurité sociale (ou de votre Caisse d’assurance maladie) mentionnant la catégorie d’invalidité dans
laquelle vous êtes classé(e)
• une attestation de votre employeur précisant votre situation actuelle à son égard
LEXIQUE
Ces définitions générales sont à titre informatif pour vous aider à remplir ce questionnaire. Seules les
définitions figurant dans les conditions générales de votre contrat font foi.
Incapacité temporaire totale :
Etat, physique ou mental, résultant d'un accident ou d'une maladie mettant la personne atteinte dans l'obligation reconnue
par les médecins d'interrompre totalement et de façon continue toute activité professionnelle ou, à défaut de l'exercice d'une
profession, d'observer un repos complet.
Invalidité :
Il existe différents niveaux d'invalidité :
- l'Invalidité Absolue Définitive (IAD) : L'assuré est déclaré en invalidité absolue et définitive s'il est reconnu définitivement
incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, et si son état de santé nécessite
l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
- l'Invalidité Permanente totale (IPT) : L'assuré est déclaré en invalidité permanente totale quand il est reconnu
définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, et dont le taux
d'incapacité fonctionnelle est égal à 100 % par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail.
- l'Invalidité Permanente Partielle (IPP) : C'est l'atteinte présumée définitive des capacités physiques ou mentales. Son
importance est chiffrée par un taux déterminé par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail,
sans tenir compte de l'incidence professionnelle.
- l'Invalidité Permanente Partielle >= 66 % (IPP) : Le taux d'incapacité fonctionnelle par référence au barème prévu par la
législation sur les accidents du travail est >= 66 %.
- l'Invalidité Professionnelle : Tout état physique ou mental de l'assuré résultant d'un accident ou d'une maladie mettant
celui-ci dans l'impossibilité totale permanente et présumée définitive d'exercer la profession indiquée aux conditions
particulières et effectivement exercée au titre de profession principale à l'époque de l'événement.
AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre
AXA Assurances Vie Mutuelle. Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation
à cotisations fixes. Siren 353 457 245
Sièges sociaux : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex
Entreprises régies par le Code des assurances.