Nom de la course : Défi des jeunes fundis (gratuit)

Numéro de Dossard : |_______________________| (réservé à l'organisation)
BULLETIN D'INSCRIPTION
COURSE DE PIROGUE, LE DEFI DU FUNDI 11 Novembre 2016 à M’Bouini
Nom de la course : Défi des jeunes fundis (gratuit)
Membres de l’équipe (2 personnes)
1) Age : |__|__| Sexe: F 
H
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse_______________________________________________________________________
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2) Age : |__|__| Sexe: H 
F
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse_______________________________________________________________________
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
« J’ai bien pris connaissance du règlement de la course et je m’engage à le respecter. »
ation parentale)
1)
2)
Date
Date
Signature
Signature
(Pour les mineurs, signature obligatoire
du représentant légal et autorisation parentale)
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