t adulte. - Médiathèque Max
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INSCRIPTION INDIVIDUELLE à remplir en majuscules Date : Nom : Prénom : Sexe : M Date de naissance : F Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………….... ………..………………………………………………………………………………………………………………...………….. Code postal : Ville : ………………………………….………………………………. Tél. : Email : @ • Catégorie socioprofessionnelle (cocher une case ci-dessous) 10 - agriculteurs, exploitants 20 - artisans, commerçants, chefs d’entreprise 30 - cadres supérieurs, professions libérales, artistes 40 - cadres moyens, techniciens, contremaîtres 50 - employés, personnel de service 60 - ouvriers 70 - retraités 81 - demandeur d’emploi (RMI, CES, inscrits ANPE) 82 - élèves, étudiants 83 - femmes au foyer 84 - divers inactifs, personnes sans profession, invalides 85 - militaires Ces données sont nécessaires pour nos statistiques et sont soumises aux lois “Informatique et Libertés”. Je souhaite recevoir des informations concernant les activités de la médiathèque……………. oui non J’accepte le règlement de la médiathèque. Signature : - fournir à l’inscription : une pièce d’identité (carte d’identité, carte de séjour, permis de conduire, passeport, livret de famille) et un justificatif de domicile récent (quittance de loyer, facture de téléphone, d’eau, de gaz ou d’électricité) - fournir à la réinscription : carte d’adhérent, justificatif de domicile récent. Cadre réservé à la médiathèque N° de carte : Identification Médiathèque Max-Pol Fouchet 5 place Henri Barbusse – 69700 Givors 04 72 49 18 18 / Fax : 04 78 73 79 90 [email protected] www.mediatheque-givors.net Mairie de Givors 1 place Henri Barbusse – 69700 Givors 04 72 49 18 18 / Fax : 04 72 49 18 19 www.ville-givors.fr