Dérogation parentale pour se présenter à l`examen Niveau 1.

CLUB DE PLONGEE SPORTIVE
Siège
École du Centre
7, rue de l’école
68170 RIXHEIM
http//cps.rixheim.free.fr
[email protected]
Président
Jean-Michel SCIUS
26 rue de la pierre bleue
68440 DIETWILLER
Secrétaire
Pascal GUILLÉE
26A rue de la Pyramide
68330 HUNINGUE
Trésorier
François CÊTRE
31 rue de Soleure
68350 BRUNSTATT
+33 3 89 26 80 19
+33 9 54 56 54 26
+33 3 69 19 93 60
[email protected]
[email protected]
[email protected]
DEMANDE DE DEROGATION
Examen FFESSM niveau 1 pour un membre de 12 à 14 ans
ENFANT
Je soussigné [nom - prénom] ......................................................................... , né(e) le ...................................
demande à passer l’examen FFESSM niveau 1 avant l’âge de 14 ans.
A ................................. le ..........................
Signature
PARENTS
Je soussigné [nom - prénom] ......................................................................... , père - mère - tuteur (1) de
l'enfant [nom - prénom]............................................................................, demande à ce qu’il présente
l’examen FFESSM niveau 1 avant l’âge de 14 ans.
A ................................. le ..........................
Signature
MEDECIN FEDERAL
Je soussigné [nom - prénom] ......................................................................... , Médecin fédéral certifie avoir
examiné ce jour l'enfant [nom - prénom]....................................................................., et n’avoir constaté ce
jour aucune contre-indication à la présentation à l’examen FFESSM niveau 1 et à la pratique de la
plongée sous-marine dans les prérogatives du niveau 1.
A ................................. le ..........................
Signature
PRESIDENT DU CLUB
Dérogation accordée par le Président du Club
A ................................. le ..........................
Signature
(1) Rayer les mentions inutiles