Demande de Visa

Consulat de la République Gabonaise
New York w Etats-Unis d'Amérique
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PROTECTED WHEN COMPLETED
PROTEGE UNE FOIS REMPLI
DEMANDE DE VISA DE SEJOUR TEMPORAIRE
NONIMMIGRATION VISA APPLICATION
Ce formulaire est gratuit / This application form is free
1
2
Numéro de passeport
Passport number
Lieu de Délivrance/Place of Issuance:
Ville/City:
Pays/Countries
3
6
7
8
9
11
Sélectionner
Pays d'Emission/Issuing Country
Pays/Countries
Etat/Province:
5
Date de Délivrance
Date of Issue
Date d'Expiration
Expiration Date
Sélectionner
Nom de famille (tel qu'il figure sur le passeport)
Surnames (As it appears in Passport)
Prénom (tel qu'il figure sur le passeport)
First and Middle Names(As it appears in Passport)
Autres noms (Nom de Jeune Fille - Réligieux)
Other Surnames (Maiden, Religious)
10
Autres Prénoms
Other First and Middle Names
Ville/City
Sexe/Sex
Masculin/Male
Date de Naissance
Date of Birth
Pays/Countries
Sélectionner
Sélectionner
Nationale d'Identité
14 Carte
National Identity card
Féminin/Female
16 Nº Téléphone
NE RIEN ECRIRE DANS CETTE CASE
DO NOT WRITE IN THIS BOX
12 Nationalité/Nationality
Lieu de Naissance/Place of Birth
Pays/Countries
13
4
50 mm x 50 mm
|
PHOTO
|
Agrafer ou coller votre photo ici
staple or glue your photo here
(Domicile)
(cas échéant)
(if Applicable)
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Domicile (Numéro de l'appartement-rue-ville-département ou province-code postal-pays)
Home Address (Include Apartment Number, Street, City, State or Province, Postal Zone and County)
Nom de la rue
Street name
Ville/City:
Etat/Province:
Code Postal/Zip Code:
Pays/Countries
Home Phone
Profession
Profession
Employeur
Employee
Nº de Portable
Cellphone Number
Adresse du Couriel
Email Address
17
Sélectionner
Situation de Famille/Marital Status
Marié(e)/Married
Célibataire/Single
Veuf(ve)/Widowed
Divorcé(e)/Divorced
de ma visite/Purpose of my visit
18 ObjetTourisme/Tourism
Visite officielle/Official visit
Nº de Fax
Fax Number
Affaires/Business
Courtoisie/Courtesy
Transit/Transit
Autre (à préciser)
Other (please specify)
19 Noms, numéro de téléphone et adresses
20 Durée du visa sollicité
exactes de votre correspondant au
Gabon. Le cas échéant, adresse d'un
hotel et numéro de réservation/Name,
phone number and exact addresses of
your correspondent in Gabon, if
applicable, the address of a hotel and
reservation number
déjà habité le Gabon pendant plus de 3 mois sans interruption?
23 Avez-vous
Have you already lived in Gabon longer than 3 months without interruption?
Duration of the visa applied for
d'arrivée au Gabon
21 Date
Date of arrival in Gabon
22 Date de départ du Gabon
Date of departure from Gabon
Oui/Yes
Non/No
Précisez à quelle date?
When?
signature engage ma responsabilité et m'expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l'avenir/ My signature
24 Ma
binds me and makes me liable to prosecution in case of false declaration and to refusal of my visa in the future.
Signature de demandeur:
Applicant's Signature
Date:
Imprimer/Print Form