demande d`autorisation de stationnement et de circulation sur le

Direction de la Mobilité
CS 80509
36012 Châteauroux cedex
Service Gestion du Domaine Public
Tél. : 02 54 08 33 14
Fax : 02 54 08 35 11
Mail : [email protected]
DEMANDE D'AUTORISATION DE STATIONNEMENT
ET DE CIRCULATION SUR LE DOMAINE PUBLIC
A transmettre 15 jours avant le début de l'intervention
DEMANDEUR : Société :
Tél :
Interlocuteur : Nom :
Prénom :
Fax :
Adresse :
Portable :
CP :
Ville :
Email :
@
DATES D'INTERVENTION :
Réf dossier
du
/
/
au
/
/
:
horaires : de
à
LOCALISATION : (Voie(s),N° )
NATURE DE LA DEMANDE :
Déménagement : Type de véhicule:
Manifestation :
Dépôt / Livraison de matériaux :
Autres :
Les travaux suivants : ravalements et peintures de façades, réfections de couverture ou toutes modifications de l'aspect extérieur des
constructions ne peuvent être réalisés qu'après obtention d'une autorisation d'urbanisme délivrée par le Service Urbanisme.
Échafaudage : Longueur
m x largeur :
m Type de travaux :
Nacelle :
Longueur
m x largeur :
m Type de travaux :
Benne :
Longueur
m x largeur :
m Type de travaux :
PIECES A JOINDRE :
(SAISIES OBLIGATOIRES)
1 ) N° D'AUTORISATION D'URBANISME : ( PC/DP/PD autorisant les travaux)
NB : il ne sera délivré aucun arrêté temporaire sans autorisation préalable fournie par le Service Urbanisme.
Date de dépôt du dossier
:
/
/
2 ) PLAN DE LOCALISATION :
Je joins un plan à l'échelle :
1/200e,
autre : 1/
e,
en précisant : le tracé des travaux à exécuter, l'emprise totale du chantier et la signalisation temporaire de chantier et de police posée par l'entreprise.
NOTA : il ne sera délivré aucun arrêté temporaire sans la fourniture d'un plan de signalisation.
MESURES DE CIRCULATION ET DE STATIONNEMENT :
CIRCULATION :
Interdite. (mesure exceptionnelle)
Alternée :
Piquets K10,
STATIONNEMENT :
Interdit :
Réduite.
B15 et C18,
Par feux tricolores de chantier.
Nombre de places :
RÈGLEMENT DE VOIRIE :
Je m'engage à me conformer au règlement de voirie pour la protection des végétaux ou des pelouses et à payer les redevances prévues par les règlements et
arrêtés en vigueur et fixées par délibération de Conseil Municipal du 04 février 2016 (0,41€/m² et par jour pendant 90 jours et 0,56€/m² et par jour au-delà de 90
jours). Ces tarifs peuvent être modifiés sans préavis.
Le montant sera calculé à la fin de l'occupation en fonction de la durée et de la superficie réelles.
Demande faite le
Par :
/
/
REÇUE LE : …... / …... / ….............
REFUSÉE : Motif : …....................................
…...........................................................................
…...........................................................................
N° D'INSTRUCTION VOIRIE :
201_T_______
Par : M. _______________