l`autopsie - Dematice.org

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L'AUTOPSIE
Table des matières
Table des matières
3
I - Introduction
7
A.Introduction.....................................................................................7
II - Bases légales
9
A.Bases légales....................................................................................9
III - Techniques de l'autopsie
13
A.L'examen externe du cadavre...........................................................13
B.L'examen interne............................................................................14
1.Techniques d'ouverture.......................................................................14
2.Examen général : (Doit être toujours complet).......................................15
C.Examen détaillé..............................................................................15
1.L'extrémité céphalique.........................................................................15
2.La région du cou.................................................................................16
3.Le thorax...........................................................................................16
4.L'abdomen.........................................................................................17
5.Le petit bassin....................................................................................17
6.Le squelette.......................................................................................18
IV - Les prélèvements médico-légaux
19
A.Les prélèvements pour investigation toxicologique...............................19
1.Sang.................................................................................................19
2.Urines...............................................................................................19
3.Contenu gastrique...............................................................................19
4.Autres...............................................................................................20
B.Les prélèvements pour examen anatomo-pathologique.........................20
1.Que faut-il prélever au cours de l'autopsie :...........................................20
2.Comment prélever..............................................................................20
3.Comment conserver les fragments........................................................21
4.Devenir des prélèvements....................................................................21
5.Ce qu'il ne faut absolument pas faire.....................................................21
C.Prélèvements biologiques pour détermination des marqueurs génétiques 21
D.Prélèvement pour recherche de diatomées et mesure du strontium Sanguin
........................................................................................................22
1.Diatomées.........................................................................................22
2.Strontium Sanguin..............................................................................22
Dr. Zouhir KHEMAKHEM - Faculté de Médecine de Sfax - Année : 2008
3
V - Techniques utilisées pour dater la mort
23
A.Techniques utilisées pour dater la mort..............................................23
B.Techniques d'identification................................................................23
VI - Cas particuliers
25
A.Les cadavres putréfiés.....................................................................25
B.Examen du cadavre, portant une plaie par arme à feu :........................25
C.L'autopsie du nouveau – né..............................................................26
1.L'examen externe est très important.....................................................26
2.L'examen interne................................................................................26
D.L'autopsie d'un cadavre carbonisé.....................................................27
VII - Rédaction du rapport d'autopsie
29
A.Rédaction du rapport d'autopsie........................................................29
4
Objectifs
pédagogiques
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Connaître le cadre judiciaire d'une autopsie médico-légale
Saisir les différences entre une autopsie médico-légale et scientifique.
Réunir les arguments en faveur d'une mort suspecte.
Indiquer les différentes étapes de l'examen médico-légal d'un cadavre.
Evoquer l'apport de la levée de corps.
Pratiquer une autopsie médico-légale.
Rédiger un rapport d'autopsie médico-légale.
5
I-
Introduction
Introduction
I
7
A.Introduction
Le médecin est le seul technicien actuellement jugé capable d'examiner un cadavre
ou un blessé et d'en tirer des conclusions utiles. L'autopsie est utile à la justice, à la
médecine et à la société elle-même.
On distingue deux types :
y
y
L'autopsie médico-légale demandée par la justice en cas mort suspecte
(mort subite, accidentelle, criminelle ou suicidaire) et l'autopsie scientifique
demandée par la famille ou par l'équipe médicale dont le but est de
comprendre le mécanisme exact de la mort ayant un grand apport à la
recherche médicale.
Une autopsie médico-légale est toujours réalisée dans un but d'information
précis, la plupart du temps parfaitement indiquée sur la mission d'expertise
:
Déterminer la forme médico-légale de la mort : accidentelle, délictuelle,
suicidaire ou criminelle.
Etablir la cause précise et les circonstances de la mort, lorsqu'il s'agit
d'un homicide involontaire ou d'un meurtre.
Déterminer la date de la mort.
Identifier le cadavre (s'il est inconnu).
7
II -
Bases légales
Bases légales
II
9
A.Bases légales
Devant un décès, deux éventualités peuvent se présenter pour le médecin qui sera
appelé à le constater :
1- lorsqu'il s'agit d'une mort manifestement d'origine naturelle, les formalités
prescrites par l'état civil sont alors très simples pour pouvoir procéder à
l'inhumation
Le constat du décès en matière de mort de cause naturelle est une obligation légale
et déontologique du médecin.
En effet, l'article N° 76 de la loi N° 75-33 du 14 mai 1975 portant promulgation de
la loi organique des communes stipule que le permis d'inhumer ne peut être
délivré, que sous la production d'un certificat de décès délivré par un médecin.
De même, l'article N° 7 du décret N° 97-1326 du 7 juillet 1997relatif aux modalités
de préparation des tombes et fixant les règles d'inhumation et d'exhumation de
dépouilles mortelles ou des cadavres énonce :
« L'inhumation ne pourra avoir lieu qu'après l'obtention d'une autorisation délivrée
par le président de la collectivité locale concernée et la présentation d'un certificat
médical attestant l'heure et la date du décès ».
De plus, l'article N° 26 du décret N°81- 1634 du 30 novembre 1981 portant sur le
règlement général intérieur des hôpitaux, instituts et centres spécialisés relevant du
Ministère de la santé publique précise :
« Les décès dans les établissements hospitaliers et sanitaires sont constatés par les
médecins chefs de services ou à défaut par les médecins hospitaliers ».
Enfin, l'article 27 du code de déontologie médicale oblige le médecin à délivrer les
certificats dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires
tel le cas présent.
2- Par contre, en présence d'une mort violente ou suspecte, le médecin a un rôle
médico-social déterminant. Les notions de mort suspecte ou violente ont été
évoquées par les textes réglementaires suivants :
- L'article N° 48 de la loi N° 57-3 du 1er août 1957 réglementant. L'état civil qui
précise que :
« lorsqu'il y' aura des signes ou indices de mort violente ou d'autres circonstances
qui donnent lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l'inhumation qu'après qu'un
officier de police, assisté d'un docteur en Médecine, aura dressé procès verbal de
l'état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements,
qu'il aura pu recueillir sur les prénom, nom, âge, profession, lieu de naissance et
9
Bases légales
domicile de la personne décédée ».
- L'article N° 28 du décret N° 81-1634 du 30 novembre 1981 portant sur le
règlement général intérieur des hôpitaux, instituts et centres spécialisés relevant du
ministère de la santé publique précise que :
« Dans les cas de signes ou d'indices de mort violente ou suspecte d'un hospitalisé,
le directeur, prévenu par le Médecin chef de service, avisé sans délai l'autorité
judiciaire, conformément à la législation en vigueur ».
- L'alinéa 2 de l'article N° 7 du décret N° 97-1326 du 7 juillet 1997 relatif aux
modalités de préparation des tombes et fixant les règles d'inhumation stipule que :
En cas de décès résultant de violence, d'un accident ou d'autres circonstances
douteuses, l'inhumation ne peut être autorisée que conformément aux dispositions
de l'article 48 de la loi relative à l'état civil.
Dans ce cas une enquête judiciaire est toujours ouverte et une autopsie médicolégale est souvent demandée.
Classiquement, les termes de mort naturelle et mort violente sont utilisés sans que
les définitions qui en sont données se recoupent parfaitement.
Ainsi, s'il paraît "normal" ou " naturel " qu'un sujet décède à la suite d'une grave
maladie, la mort subite d'un individu, surtout lorsqu'elle survient dans un lieu
public, n'apparaît pas comme naturelle à cause de sa brutalité et des circonstances
de sa survenue. Elle reste, cependant, différente de la mort violente, qu'elle soit
due à un homicide, un suicide ou un accident.
Aux termes de mort naturelle et de mort violente, tendent à se substituer les
notions de mort posant un problème médico-légal et de mort ne posant pas de
problème médico-légal, ainsi le modèle international de certificat médical de cause
de décès, dont l'usage en Tunisie est entré en vigueur depuis 1999 (décret n° 991043 du 17 mai 1999 ) comporte dans sa partie réservée à la municipalité une case
à remplir par oui ou non concernent l'existence d'un obstacle médico-légal à
l'inhumation du cadavre.
Donc, les autopsies judiciaires sont pratiquées à la demande de la justice, et la
famille ne peut en aucun cas s'y opposer.
L'autopsie scientifique, médicale ou hospitalière est régie en Tunisie par la loi 91-22
du 25 mars 1991 relative au prélèvement et la greffe d'organes humains.
Nous citons les points les plus importants apportés par cette loi et les conditions
requises pour effectuer une telle opération :
y
y
y
10
Des prélèvements peuvent être effectués à des fins thérapeutiques ou
scientifiques sur le cadavre d'une personne à condition qu'elle n'ait pas fait
connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement ou ce dernier n'ait
pas été opposé par l'une des personnes suivantes, jouissant de leur pleine
capacité juridique, (et dans l'ordre ci-après : Les enfants, le père, la mère,
le conjoint, les frères et sœurs, le tuteur légal).
Le prélèvement ne peut être effectué même avec le consentement de l'une
de ces personnes lorsque le refus à tel prélèvement a été opposé par l'une
d'elles venant en rang plus proche ou par la plus âgée des enfants ou des
frères et sœurs du défunt.
Le refus exprimé par l'une des personnes mentionnées peut être fait auprès
de la direction de l'établissement hospitalier où le décès a eu lieu et ce avant
tout prélèvement. Ce refus est consigné sur le même registre et sur lequel le
déclarant appose sa signature. ».
Avant de procéder à un prélèvement sur un cadavre, le médecin auquel
incombe la responsabilité de ce prélèvement doit s'assurer auprès de la
direction de l'établissement hospitalier que le défunt, de son vivant ou l'une
des personnes mentionnées ci-dessus après un décès ne s'y était pas
Bases légales
y
opposée.
Les prélèvements et les greffes d'organes ainsi que les autopsies
scientifiques ne peuvent être effectués que dans les établissements publics
hospitaliers autorisés à cette fin par arrêté du Ministère de la Santé
Publique.
11
Techniques de
l'autopsie
III -
III
L'examen externe du cadavre
13
L'examen interne
14
Examen détaillé
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L'autopsie médico-légale comporte obligatoirement deux temps, l'examen externe
du cadavre et l'autopsie proprement dite (ouverture du corps, de la boite crânienne
et éventuellement des crevées).
L'autopsie doit être complète et effectuée d'une façon méthodique, car une autopsie
mal faite ne se recommence pas. L'examen doit porter sur tous les viscères. Dans
certains cas, des analyses toxicologiques sont nécessaires ; il faut faire des
prélèvements : sang et fragments viscéraux.
Il y a également intérêt à pratiquer des photographies avant et après déshabillage
du cadavre ainsi que des radiographies pour rechercher et localiser des projectiles
par exemple.
A.L'examen externe du cadavre
L'examen des lieux est primordial.
1-La description du cadavre doit comporter :
y
y
y
y
La taille et le poids, l'état de nutrition, la couleur de la peau ainsi que tout
signe particulier : Ulcération, cicatrice, tatouage, amputation, malformation.
Les signes cadavériques et leurs caractéristiques : lividités, rigidité
cadavérique en terme de topographie , d'intensité de couleur et de
réversibilité, putréfaction, modifications entraînées par les conditions
d'environnement .
La description si nécessaire de toute tâche ou autre trace visibles sur la
surface du cadavre (fèces, poils, sang ou tout autre liquide biologique,
etc....) , et une nouvelle inspection du corps après lavage.
La description et l'examen minutieux de la tête et de la face comprenant la
couleur, la longueur et la densité de la chevelure et des poils de la barbe , le
massif nasal, la cavité buccale dont la muqueuse , la dentition et la langue
,les oreilles y compris les régions rétro auriculaires et les conduits auditifs
externes ; Les yeux notamment la couleur, la forme et la taille des pupilles :
exemple : un myosis serré en tête d'épingle peut être en faveur à une
intoxication aux esters organo – phosphorés, les sclérotiques et le
revêtement conjonctival notamment palpébral (pour la recherche
d'éventuelles pétéchies à décrire ) ; La présence d'écoulement au niveau des
orifices de la face avec leurs couleur et leur odeur.
Au niveau de la région cervicale : recherche d'une mobilité anormale et
13
Techniques de l'autopsie
contrôle de la présence ou de l'absence d'abrasion ou de toute trace ,
ecchymose (y compris sous forme de pétéchies) sur toute la circonférence
cervicale, dans le cas d'une pendaison il faut rechercher le sillon tout en
précisant sa longueur , sa continuité et son trajet et par suite la trace du
nœud .
y Au niveau de la région thoracique : déformation ou instabilité éventuelle,
aspect des seins, description des mamelons, pigmentation éventuelle,
etc.....
y Au niveau de la région abdominale : existence d'un ballonnement, présence
de pigmentation, de cicatrice, de malformation ou de trace de contusion,
etc....
y Les organes génitaux, de l'hymen et l'anus, recherche de matériel étranger,
de blessure, abrasion, contusion, ulcération , ecchymose notamment à la
face interne des cuisses et dans la région péri-anale .
y Au niveau des membres : recherche de déformation et mobilité anormales,
malformation, traces d'injection et cicatrice, description des faces palmaires,
des doigts et des orteils. Prélèvement et curage des ongles.
2 – Toutes les blessures y compris abrasion, ecchymose, morsure :
Doivent être décrites avec leur forme, leur taille exacte, l'orientation, les pointeurs
et les bords et leur topographie par rapport aux repères anatomiques.
Le pointeur des plaies doit être au besoin rasé. Les signes de réaction vitale autour
des plaies, la présence de particules étrangères à l'intérieur et sur le pointeur des
blessures (telles que particule de poudre), seront mentionnés sans omettre le
descriptif des réactions évolutives telles que décoloration, cicatrisation ou infection
secondaire. Le relevé des ecchymoses et hématomes cutanés et sous-cutanés doit
comporter une incision de la peau en regard. Des prélèvements, des blessures,
seront réalisés pour des investigations complémentaires histologiques par exemple.
3 – Toute trace récente ou ancienne d'intervention chirurgicale ou de réanimation
doit être décrite (telles que cicatrice chirurgicale, cicatrice de drainage, mise en
place de cathéter intraveineux ou de stimulation cardiaque, etc.........).
4 – Avant le début de l'autopsie, lorsque les éléments de l'enquête évoquent une
affaire d'ordre sexuel, il convient de s'assurer que tous les orifices du corps ont fait
l'objet de prélèvement par écouvillonnage.
5 – Relever les empreintes digitales.
6 – Vérifier que les prélèvements cutanés en vue de la recherche de résidu de tir
ont été effectués lorsque la victime est supposée avoir utilisé une arme à feu
7 – Il faut signaler le cas particulier de l'exhumation, il faut noter l'état du cercueil,
des linges, des vêtements, ainsi que tous les éléments relevés habituellement lors
d'une levée de corps, en particulier ceux qui peuvent aider à l'identification du
coup.
En fin, il ne faut pas omettre de pratiquer « des crevées » qui sont des incisions de
la peau et des tissus sous-cutanés et musculaires, le long des membres, arrivant
jusqu'à l'os, et qui servent à mettre en évidence les ecchymoses profondes.
B.L'examen interne
1.Techniques d'ouverture
L'ouverture du corps a pour but une bonne exposition des viscères. Classiquement,
on peut pratiquer une grande incision mento-pubienne, puis dénuder le gril costal
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et, à l'aide du costotome ou de scie électrique, découper un large plastron
thoracique, avec désarticulation sterno-claviculaire bilatérale.
Cette méthode permet une bonne exposition des organes thoraco-abdominaux, la
recherche aisée des fractures costales et autorise une suture facile en fin d'examen.
La deuxième technique consiste à faire une incision du milieu du bord inférieur du
maxillaire inférieur à la fourchette sternale, puis une incision ovalaire, de
l'articulation sterno-claviculaire à la symphyse pubienne, en passant en dehors du
mamelon et dans la fosse iliaque, puis en remontant de façon symétrique du côté
opposé.
On sectionne ensuite tous les plans de la paroi abdominale, puis le plastron
thoracique au costotome. On récline alors l'ensemble de la paroi antérieure, soit de
bas en haut ou plutôt de haut en bas, ce qui permet d'éviter de léser les organes
médiastinaux.
2.Examen général : (Doit être toujours complet)
Après incision mento-pubienne, les trois cavités du cadavre : La boite crânienne, le
thorax et l'abdomen, doivent être ouvertes plans par plan. En outre le canal
rachidien et /ou les cavités articulaires doivent être examinés s'il existe une lésion à
ce niveau.
L'examen et la description des cavités doivent comporter la recherche de la
présence de gaz, la mesure du volume des liquides ou de sang éventuellement
présent ; L'aspect de la face interne des parois ; l'appréciation de la configuration
externe des viscères et de leur juste localisation ; la recherche d'adhérence et
d'obstruction intra-cavitaire.
L'exploration et la dissection des tissus mous et des muscles de la région cervicale
font partie intégrante de toute autopsie médico-légale.
Tous les viscères doivent être examinés et découpés conformément aux règles de la
pratique anatomo-pathologique. Si des lésions sont constatées, la technique de
dissection pourra varier de celle habituellement suivie, dans ce cas toute
modification devra être décrite et documentée.
Toutes les lésions et les blessures seront décrites, taille, localisation, trajet des
plaies, profondeur, direction, situation par rapport aux repères anatomiques. Le
poids des organes sera relevé.
C.Examen détaillé
1.L'extrémité céphalique
L'ouverture du crâne nécessite une technique spéciale, on incise le cuir chevelu
transversalement (classique incision bi mastoïdienne). On le récline en avant et en
arrière. On ouvre alors la boite crânienne à la scie plâtre selon un trait frontooccipital.
La technique de dissection doit permettre l'inspection et la description du cuir
chevelu ainsi que des tables externe et interne des structures osseuses du crâne et
des masses musculaires temporales. L'épaisseur et l'aspect des structures osseuses
et des sutures du crâne, l'aspect des méninges, du liquide céphalo-rachidien (LCR),
les parois et le contenu des artères cérébrales et des sinus doivent être également
décrits.
La description des sutures osseuses doit comporter outre la vérification de l'absence
de toute anomalie à ce niveau, le contrôle de la charnière cervico-occipitale.
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On dégage alors le cerveau sans la dure-mère, après section du chiasma optique,
de la tente du cervelet, du bulbe ou de la moelle cervicale, le plus bas possible,
ainsi que des paires crâniennes.
Il faut rechercher un hématome intracrânien, une hémorragie méningée ou toute
lésion. Faire des sections transversales au cerveau (coupes de CHARCOT). Puis on
décolle la dure-mère à l'aide d'une pince. On peut ainsi mettre en évidence une
fracture de la base ou des rochers.
Dans certains cas, notamment pour des investigations plus précises, l'encéphale
devra être prélevé en bloc, fixé en totalité, avant de procéder à sa dissection
secondaire.
Les tissus mous et les structures osseuses de la face devront être disséqués
seulement si nécessaire et en préservant autant que faire l'aspect esthétique.
2.La région du cou
Il faut faire une dissection minutieuse des muscles du cou, extraction de l'axe aérodigestif, et contrôler les vaisseaux et le rachis cervical.
Cette dissection est surtout nécessaire lorsque le cou porte des traces suspectes de
strangulation ou lorsque l'examen du corps est négatif.
L'incision va le long du bord inférieur de la mandibule et le long des clavicules. On
rabat les lambeaux et on poursuit la dissection plan par plan : tissus cellulaire souscutané, plan musculaire, paquet jugulo-carotidien, thyroïde, larynx, trachée,
bouche oesophagienne.
Il faut faire une incision longitudinale des carotides à la recherche d'une éventuelle
obstruction artérielle.
On peut également être amené à prélever en bloc le pharyngo-larynx par la voie de
la même incision, en le décollant le long du plan prévertébral après incision du voile
du palais passant en dehors des amygdales et au-dessus de la luette.
Un œdème de la région glottique ou la présence de corps étranger doit être
recherché.
Une dissection des cartilages thyroïde, cricoïde et de l'os hyoïde doit être faite en
cas d'asphyxie mécanique par pendaison ou strangulation à la recherche d'une
fracture ecchymotique, d'où le caractère vital de ces lésions.
3.Le thorax
y
y
y
y
y
y
16
Examen des culs-de-sac pleuraux. Noter l'existence de brides, la nature et le
volume d'un éventuel épanchement.
Examen externe du péricarde.
Incision du sac péricardique. Rechercher un épanchement et noter
également la nature et le volume.
Prélèvement du cœur en incisant le plus haut possible les gros vaisseaux de
la base (VCS, aorte et artère pulmonaire) et VCI le plus bas possible.
Recueillir le sang contenu dans les cavités cardiaques en vue d'analyses
toxicologiques, peser le cœur.
Ouverture des cavités cardiaques, en examinant l'aspect, et l'épaisseur des
différentes parois, la souplesse et l'étanchéité des valves cardiaques, les
piliers et les cordages, et l'aspect de l'endocarde.
On examine, les artères coronaires en les disséquant à partir des ostiums
aortiques ou en les sectionnant transversalement tous les 5mm à partir de
leurs origines et à chaque niveau on apprécie l'état de la lumière artérielle,
l'étendue des sténoses, la présence d'une thrombose, d'une hémorragie
y
y
y
y
pariétale ou d'une dissection.
L'aorte doit être examinée depuis son orifice et ensuite jusqu'à l'aorte
descendante à la recherche d'athérome, calcification, anévrisme et
dissection ...
Dans le cas particulier où l'on suspecte une embolie gazeuse, il faut
sectionner les vaisseaux après ligature et ouvrir les cavités cardiaques sous
l'eau, de façon à mettre en évidence une embolie gazeuse.
Si l'on suspecte une embolie pulmonaire, il faut inciser longitudinalement
l'artère pulmonaire et ses branches à partir du ventricule droit. Le caillot
vital est adhérent aux parois, alors que le thrombus post mortem part
facilement au lavage et devient cassant lorsqu'il est plongé dans le formol.
Il faut également, dégager les poumons en libérant les adhérences pleurales
et en sectionnant les hiles. Noter l'aspect extérieur des poumons :
emphysème, tâches de TARDIEU.
Sectionner le parenchyme à l'aide du couteau, noter l'aspect des tranches de
section : congestion, œdème, puis emphysème, disséquer la trachée, les
bronches souches et les bronches secondaires à la recherche d'un corps
étranger, d'aliment en cas de fausse route ou autres indices tels que les
algues en cas de noyade dans l'eau de mer.
4.L'abdomen
y
y
y
y
y
y
Examen de la cavité péritonéale en précisant la présence d'un éventuel
épanchement sanguin, dont il faut chercher la cause ; liquidien séreux ou
purulent.
Prélèvement du tube digestif entre deux ligatures, ouverture de l'estomac
selon la petite courbure. Noter l'importance et la nature du contenu
gastrique et l'état de la digestion et éventuellement faire un prélèvement du
contenu gastrique pour analyse toxicologique.
Le foie doit être enlevé délicatement pour ne pas léser la surrénale. Il pèse
en moyenne 1400 g. Faire des coupes et des prélèvements pour examen
histologique.
Tableau des poids moyens des organes (en gramme)
On prélève les reins avec les surrénales que l'on sépare ensuite. On les
coupe longitudinalement. Noter l'aspect des tranches de section. Rechercher
une éventuelle hémorragie surrénalienne.
Prélèvement de la rate.
On peut alors examiner la colonne vertébrale, rechercher des ecchymoses le
long du psoas, des fractures du bassin et du rachis.
5.Le petit bassin
y
y
y
Sonder la vessie, prélever les urines pour analyse toxicologique.
Récliner l'intestin vers le haut après ligature du rectum.
Inciser le péritoine le long du détroit supérieur, décoller le péritoine pariétal.
Pratiquer la symphyséctomie. Inciser l'utérus en rasant le détroit inférieur.
On peut alors remonter tout le bloc génito-rectal par la cavité abdominale et
pratiquer un examen munitieux des organes : Hymen, vagin (après incision
latérale jusqu'au col de l'utérus), culs –de-sac utérins et ovaires.
Cet examen doit être particulièrement minutieux dans les cas de suspicion
d'avortement criminel ou chez une femme enceinte.
17
6.Le squelette
L'examen de la cage thoracique, du rachis et du bassin fait partie intégrante de
l'autopsie médico-légale de routine. Si dans un cas particulier de décès d'origine
traumatique, l'autopsie nécessite une dissection des quatre membres, celle-ci doit
si possible être complétée par des investigations radiologiques.
18
Les prélèvements
médico-légaux
IV -
IV
Les prélèvements pour investigation toxicologique
19
Les prélèvements pour examen anatomo-pathologique
20
Prélèvements biologiques pour détermination des marqueurs
génétiques
21
Prélèvement pour recherche de diatomées et mesure du
strontium Sanguin
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Les différents prélèvements effectués au cours de l'autopsie, qu'ils soient à visée
toxicologique, histologique ou génétique, doivent être effectués en double
exemplaire, obligatoirement étiquetés de façon précise et mis sous scellés. Ces
prélèvements seront conservés avec toutes les précautions d'usage, sans limitation
de durée. Leur destruction ne pourra intervenir sans que le magistrat instructeur, le
ministère public ou le tribunal saisi n'aient été en mesure de s'y opposer.
A.Les prélèvements pour investigation toxicologique
1.Sang
y
y
y
5 à 10ml de sang veineux périphérique prélevé au niveau d'une veine
fémorale ou sous-clavière sur fluorure de sodium dans un flacon en verre
avec capsule de téflon et bouchon à vis pour détermination quantitative.
10 à 30ml de sang intracardiaque prélevé dans un flacon ou tube sec fermé
par une capsule de téflon et un bouchon à vis pour détermination
qualitative.
En cas de suspicion d'intoxication par des produits volatils (solvant, gaz
anesthésiants, Fréon, etc) ; prélever plusieurs échantillons de 1ml de sang
périphérique repartis chacun dans un flacon de 5ml en verre fermé avec une
pastille de Téflon transperçable par une aiguille.
2.Urines
20 à 50 ml dans un flacon en verre sec sans conservateur et fermé par une capsule
de Téflon et un bouchon à vis.
3.Contenu gastrique
50ml (en précisant le volume total mesuré au cours de l'autopsie dans un flacon en
verre sec sans conservation fermé avec une capsule de Téflon et en bouchon à vis.
19
Les prélèvements médico-légaux
4.Autres
D'autres prélèvements peuvent être faits pour une analyse toxicologique tels que :
y
y
y
y
Bile.
Humeur vitrée ce prélèvement permet en outre la détermination de l'heure
de la mort, le dosage de l'alcool et des médicaments...
Viscères : 10 à 20g des principaux viscères (cerveau, foie, rein, cœur,
poumon) peuvent être prélevés dans un flacon sec sans conservateur ni
alcool ni formol.
Les cheveux : une analyse toxicologique peut être faite sur une mèche de
cheveux, dont l'intérêt est de dépister une prise de toxique même ancienne.
B.Les
prélèvements
pathologique
pour
examen
anatomo-
En médecine légale, l'étude des organes comporte deux étapes complémentaires :
y
y
y
En médecine légale, l'étude des organes comporte deux étapes
complémentaires :
L'examen microscopique réalisé secondairement au laboratoire sur les
fragments d'organes prélevés et conservés à cet effet.
L'examen microscopique requiert une préparation technique rigoureuse des
tissus, et donc dès l'autopsie, d'importantes précautions.
1.Que faut-il prélever au cours de l'autopsie :
Le médecin légiste doit systématiquement prélever tout organe anormal et toute
zone suspecte présente sur un organe, en veillant dans ce dernier cas, à effectuer
également un prélèvement dans une zone voisine normale de l'organe afin d'avoir
une base de référence.
S'il n'existe aucune anomalie à l'examen macroscopique, il est néanmoins
nécessaire d'effectuer des prélèvements systématiques : cœur, poumon, foie, rein,
rate dans un but conservatoire.
En l'absence de cause évidente de la mort, une étude microscopique des organes
est parfois nécessaire (par exemple dans la mort subite). Au cours de toute
autopsie, il faut penser aux suites que le magistrat pourra donner à cette affaire et
prélever largement quitte à détruire secondairement les prélèvements inutiles.
2.Comment prélever
Le cœur, le cerveau et le larynx doivent être normalement prélevés en entier, qu'ils
présentent ou non des lésions à l'examen macroscopique autopsique.
Le cerveau est extrait avec précaution de la boite crânienne rincé délicatement pour
le débarrasser du sang, pesé, puis mis dans le formol à 10%. Il ne doit jamais être
coupé à l'état frais dans ce cas.
Le cœur est ouvert selon une technique précise, rincé pour le débarrasser des
caillots post mortem, pesé, puis fixé dans le formol.
En ce qui concerne les autres viscères et tissus, seul un ou plusieurs petits
fragments de 2 cm3 environ seront prélevés systématiquement ; Les bordures des
plaies, un fragment cutané pour rechercher une pigmentation de la peau.
20
3.Comment conserver les fragments
Les prélèvements doivent toujours êtres conservés dans une solution de formol à
10% et placés dans un récipient suffisamment grand (Le volume de la solution de
formol doit être au moins 10 fois supérieur à celui des fragments ou organes
prélevés).
Il faut également utiliser des bocaux à large ouverture. Le formol modifie l'aspect
des tissus, aussi est –il conseillé de marquer la zone anormale macroscopiquement
de façon à ce qu'elle puisse être parfaitement retrouvée au laboratoire.
4.Devenir des prélèvements
Au laboratoire d'anatomopathologie, les prélèvements subissent plusieurs étapes
techniques avant d'être inclus dans un bloc de paraffine, des coupes fines de 5µ
seront effectuées, colorées et examinées au microscope optique. Les blocs sont
conservés plusieurs années ainsi que les prélèvements pour éventuel réexamen ou
contre expertise.
5.Ce qu'il ne faut absolument pas faire
y
y
y
Prélever simplement un fragment du cœur ou du cerveau, l'organe doit
toujours être prélevé en entier.
Mettre un organe ou un fragment d'organe dans le formol sans l'avoir
préalablement dans des récipients trop petits ou à ouverture trop étroite ou
encore dans une quantité insuffisante de formol.
Oublier de fixer une étiquette avec la référence sur les prélèvements.
C.Prélèvements biologiques pour détermination des
marqueurs génétiques
Un échantillon de sang périphérique ou intra-cardiaque de 10ml sur tube sec
en plastique ou non fermé hermétiquement par un bouchon à vis.
y Un prélèvement du muscle strié frais de la taille d'un dé à coudre dans un
flacon en plastique fermé hermétiquement par un bouchon à vis.
y Un prélèvement intra-vaginal par écouvillonnage multiple notamment au
niveau du col utérin et des culs de sac vaginaux.
y Prélèvement anal par écouvillonnage multiple.
y Prélèvement intra-buccal par écouvillonnage multiple notamment au niveau
de la région vestibulaire, le long des arcades des alvéoles dentaires.
y Recueil de tous poils étrangers trouvés sur le corps et notamment au niveau
de la région pubienne.
y Prélèvement d'une trentaine de cheveux par arrachage.
y En cas de corps putréfié ou partiellement découpé, prélever de la moelle
osseuse au niveau de la cavité médullaire d'un os long, un fragment de
cartilage chondro-costal ou tout fragment de tissus viscéral le moins putréfié
possible.
Tous les prélèvements seront conservés au frigidaire à – 4° C pour une durée
inférieure à 24h et au delà au congélateur à – 20°C.
y
21
D.Prélèvement pour recherche
mesure du strontium Sanguin
de
diatomées
et
1.Diatomées
y
y
y
y
2 x 10g de tissus hépatique, pulmonaire, rénal et cérébral.
2 x 10g de moelle osseuse prélevée au niveau de la diaphyse d'un os long
(généralement de fémur).
Au lieu de la découverte du corps, prélèvement d'un litre d'eau avec gravier
provenant du lit ou du bord du cours d'eau ou de l'étang.
Les prélèvements tissulaires doivent être conservés au congélateur dans des
flacons en plastique hermétiquement fermés par des bouchons vissants.
2.Strontium Sanguin
y
y
22
5ml de sang prélevé au niveau de l'oreillette ou du ventricule gauche par
incision avec extraction du cœur.
Le prélèvement sera conservé dans un flacon en plastique à bouchon vissé
hermétiquement puis congelé immédiatement en attendant l'analyse.
Techniques
utilisées pour dater
la mort
V-
V
Techniques utilisées pour dater la mort
23
Techniques d'identification
23
A.Techniques utilisées pour dater la mort
y
y
y
y
y
y
Evaluation de la rigidité cadavérique et des lividités cadavériques.
Détermination de la température intra-corporelle (rectale) au moyen d'un
thermomètre à thermo résistance et corrélation avec la température
ambiante.
Déterminer la concentration en potassium de l'humeur vitrée qui devra être
centrifugée après prélèvement et conservé à + 4°C ou – 20°C si délai
supérieur à 48 h avant analyse.
Entomologie médico-légale.
Prélèvement des insectes environnant (mouches et coléoptères),
conservation à l'état vivant ou après traitement à l'éther.
Recueil des pulpes, larves et autres insectes, en précisant la région
anatomique du prélèvement, conservation dans l'alcool à 70° après
immersion 20 à 30 secondes dans l'eau bouillante.
B.Techniques d'identification
L'identification médico-légale comporte :
y
y
La description des vêtements, des effets personnels et des objets de valeur ;
Le recueil des empreintes digitales, la mensuration du tour de poignet et la
longueur des pieds ;
Un examen radiologique avant et après déshabillage du corps ;
Un orthopantomogrammme ;
Un examen du corps particulièrement détaillé avec relevé des traits du
visage, de la couleur des cheveux et du style de la coiffure, de la couleur
de la pilosité, des cicatrices et de toute autre particularité anatomique.
L'exérèse des maxillaires inférieurs et supérieurs (si nécessaire) pour un
relevé odontologique soigneux confié à un spécialiste ;
La recherche d'un état antérieur pathologique ou constitutionnel à
l'autopsie ;
La détermination de l'âge par l'étude des articulations et du réseau
vasculaire ;
La détermination de la taille et du sexe par l'examen du squelette ;
23
Techniques utilisées pour dater la mort
-
24
La recherche de tout élément prothétique ou assimilé (pace maker,
plaque, clous et vis d'ostéosynthèse......) ;
Des prélèvements à visée toxicologique (recherche d'une prise
médicamenteuse, toxicomanie, exposition professionnelle) à visée
histologique (état pathologique antérieur) et génétique ( pour
identification par les marqueurs appropriés).
VI -
Cas particuliers
VI
Les cadavres putréfiés
25
Examen du cadavre, portant une plaie par arme à feu :
25
L'autopsie du nouveau – né
26
L'autopsie d'un cadavre carbonisé
27
A.Les cadavres putréfiés
La présence d'un état de putréfaction n'enlève en rien la nécessité d'une autopsie
complète. L'identification peut dans de tels cas s'avérer problématique :
y
y
y
les investigations radiologiques permettront d'exclure ou de mettre en
évidence des fractures osseuses, la présence de corps étrangers tels que
projectiles, prothèses...
Nécessité de procéder à une dissection systématique de toutes les cavités du
corps.
Les investigations toxicologiques notamment la détermination de
l'alcoolémie devront être réalisées mais interprétées avec précaution.
B.Examen du cadavre, portant une plaie par arme à
feu :
y
y
y
y
y
y
y
Repérer les tâches de sang (giclures) sur toute la surface du corps.
Description minutieuse et précise des plaies correspondant aux orifices
d'entrée et de sortie des projectiles en mentionnant leur localisation par
rapport aux repères anatomiques et leur distance par rapport à la plante des
pieds et parfois à la crête iliaque ou aux ischions.
Recherche des marques de pression de la bouche du canon sur le
revêtement cutané, les traces de poudre, de brûlure ou de résidus de tir.
Examen radiologique avant et / ou pendant les opérations d'autopsie si
nécessaire.
Détermination et matérialisation du trajet et trajectoire des projectiles sous
trois angles (frontal, sagittal, transversal).
Prélèvement du revêtement cutané situé au pourtour de l'orifice d'entrée et
conservation au froid pour recherche de résidus de tir.
Tout corps étranger, projectile, fragment de projectile, grain de plomb,
seront prélevés, mis sous scellés pour faire l'objet d'investigation balistique
25
Cas particuliers
(éviter de prélever les projectiles avec une pince afin de ne pas altérer le
métal).
C.L'autopsie du nouveau – né
L'autopsie du nouveau-né revêt quelques caractéristiques particulières. Elle est
centrée sur la question de savoir si l'enfant a respiré ou non.
1.L'examen externe est très important
y
y
y
y
y
y
Il permet de noter – le sexe, le poids, le périmètre crânien, les diamètres
antéro-postérieurs et le bi-pariétal de la tête.
Il permet d'examiner la surface cutanée, l'enduit sébacé ; le développement
des ongles (qui, à terme, dépassent légèrement la pulpe des doigts).
Le cordon, sa longueur, l'aspect de son extrémité, déchiré avec ou sans
ligature.
Les traces de violence externes.
Le périmètre thoracique, l'importance de la bosse séro-sanguine et sa
localisation.
La cavité buccale et les conjonctives.
La région péribuccale et du nez doit être examinée en cas de suspicion d'une
asphyxie mécanique par suffocation (exemple main ou autre) avec
recherche des ecchymoses.
2.L'examen interne
On pratique les mêmes incisions que chez l'adulte mais quelques points particuliers
sont à préciser.
La perméabilité de la veine ombilicale, jusqu'à la veine porte,
y Examen minutieux du cou ;
y Prélèvement du thymus (qui pèse environ 15g) ;
y Ablation des poumons après ligature de la trachée, afin de pratiquer les
épreuves de docimasie pulmonaire hydrostatique.
Cette épreuve est destinée à apprécier si l'enfant a respiré ou non.
Si le nouveau-né a respiré les poumons entiers flottent dans l'eau, et un fragment
de poumon continue à flotter, même après écrasement entre deux doigts.
Si le nouveau-né n'a pas respiré, les poumons immergés coulent au fond d'eau.
Une cause d'erreur réside dans la putréfaction : Des bulles de gaz putrides peuvent
causer une fausse dilatation des poumons qui flottent alors dans l'eau.
Une autre cause d'erreur peut être dans la carbonisation : la formation de bulles
gazeuses donne au poumon n'ayant pas respiré un aspect pseudo-alvéolaire, alors
que le poumon ayant respiré montre un aplatissement des alvéoles et une
rétraction des bronches.
L'examen microscopique est alors indispensable pour renseigner sur la respiration,
et sur un état éventuellement pathologique des poumons.
y
26
Cas particuliers
D.L'autopsie d'un cadavre carbonisé
La carbonisation est une brûlure, généralement thermique, de 4éme degré elle
donne au cadavre certains points particuliers.
Une réduction du volume et du poids du corps pouvant donner à un cadavre
d'adulte la taille de celui d'un adolescent, voire d'un enfant.
y Une rétraction des tissus, qui découvre les dents et provoque par la flexion
des segments de membres qu'elle entraîne des attitudes trompeuses de
"lutte " ou de " défense " .
y Des déchirures et fractures spontanées pouvant aboutir à une ouverture des
cavités crâniennes ou thoraco-abdominales.
La peau est noirâtre, protége les plans musculo-aponévrotiques qui sont souvent
bien conservés.
La découverte d'un cadavre sur les lieux d'un incendie peut poser le problème de
l'étiologie du décès : Mort naturelle ? Accident ? Suicide ? Homicide ? Et de la
chronologie du décès par rapport à l'incendie.
Le diagnostic médico-légal de mort par incendie est parfois difficile. Les brûlures ne
sont pas constantes et la détermination de leur survenue pré-mortem n'est pas
toujours aisée, notamment en cas de carbonisation.
La présence d'une quantité suffisante de monoxyde de carbone est un signe vital
très fiable, car ce gaz ne pénètre jamais en quantité notable dans le sang d'un
cadavre.
La constatation macroscopique de brûlures des muqueuses linguale et pharyngée et
d'une spume rosée mêlée de suie dans les voies respiratoires supérieures et même
inférieures est typique de la mort par incendie.
De même, l'histopathologie des voies aériennes est un apport diagnostique de très
grande valeur (nécrose plus au moins profonde de la muqueuse trachéale souvent
associée à des dépôts de suie dans la lumière).
y
27
Rédaction du
rapport d'autopsie
VII -
Rédaction du rapport d'autopsie
VII
29
A.Rédaction du rapport d'autopsie
Le compte rendu d'une autopsie judiciaire doit obéir à des règles conventionnelles
de formes et doit répondre aux questions posées.
Le rapport doit comporter, après le préambule habituel :
Une partie descriptive du cadavre : sexe, taille, poids, âge apparent,
corpulence, rigidité, lividités, constatations négatives et positives externes ;
y Le compte rendu détaillé objectif des constatations macroscopiques des
différents tissus et organes (un plan imposé n'est pas indispensable, il peut
être utile pour ne pas omettre un organe) ;
y Discussion : elle doit intégrer, en langage clair, les circonstances du décès et
les constatations effectuées, afin d'aboutir à un diagnostic. Toute hypothèse
doit être argumentée et doit reposer sur des bases morphologiques. Il
convient d'exclure toute interprétation hasardeuse et à priori romancée.
y Conclusions : claires et concises, en précisant les circonstances et les causes
de la mort et indiquant s'il existe des indices de crime ou délit.
Cette conclusion doit permettre de classer le décès dans l'une des catégories
suivantes :
y
Mort naturelle : due à une pathologie ni violente, ni toxique, mort non
provoquée (du moins par des agents pénalement non responsable = virus,
bactéries ....) .
y Mort violente : mort provoquée : crime, accident ou suicide.
y Mort vraisemblablement d'origine toxique : aspect compatible, pas de
lésions mortelles, prélèvements obligatoires.
y Mort vraisemblablement naturelle : pas de violence, lésions insuffisantes
pour expliquer le décès, prélèvements toxicologiques indispensables.
y Mort sans étiologie évidente : investigations négatives, pas de pathologie ni
de violence, prélèvements toxicologiques indispensables.
Cette conclusion doit préciser s'il existe des lésions de violence associées, avec ou
sans rapport avec le décès.
Les prélèvements à visée histologique effectués sont précisés s'ils sont susceptibles
d'apporter des éléments diagnostiques, la conclusion doit les noter à moins qu'elle
ne soit faite qu'après examen microscopique.
Dans tous les cas, la préoccupation de la justice, gardienne de l'ordre social, est de
savoir si un tiers est éventuellement impliqué dans ce décès. Si tel n'est pas le cas,
le diagnostic étiologique précis de la mort n'est pas judiciairement indispensable.
y
29
Rédaction du rapport d'autopsie
Le diagnostic de mort naturelle inexpliquée satisfait le magistrat.
30

l`autopsie - Dematice.org

Transcription

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