Lymphomes malins non hodgkiniens

Lymphomes malins
non hodgkiniens
Lymphomes malins non hodgkiniens
La classification REAL, 1995
●
●
●
Lymphomes B :
!
I - Lymphomes des précurseurs B :
Lymphome/leucémie lymphoblastique B.
II - Lymphomes des cellules B « périphériques » :
–
leucémie prolymphocytaire,
2 - Lymphome lymphoplasmocytaire/immunocytome.
3 - Lymphome du manteau.
4 - Lymphome folliculaire.
●
●
–
–
–
–
- Sous-type : lymphome B primitif du médiastin (thymique).
10 - Lymphome de Burkitt.
11 - Entité provisoire : lymphome B de haut grade type Burkitt
–
(Burkitt-like).
lymphoblastique T.
II - Lymphomes T périphériques et NK
●1
- Leucémie lymphocytaire T, leucémie prolymphocytaire T.
●2
- Leucémie à grandes lymphocytes à grains (LGL).
●*
de type T
●*
de type NK
●3
- Mycosis fungoïde/syndrome de Sézary.
●4
- Lymphomes T périphériques.
●*
Catégories cytologiques provisoires : à cellules moyennes, mixtes à
cellules moyennes et grandes, à grandes cellules, de type lymphoépithélioïde.
- extranodal (MALT, +/- cellules B monocytoïdes)
- sous-type provisoire : ganglionnaire (+/- cellules B monocytoïdes).
6 - Entité provisoire : lymphome splénique de la zone marginale
7 - Leucémie à tricholeucocytes.
8 - Plasmocytome/myélome.
9 - Lymphome B à grandes cellules.
●
–
–
diffus, à prédominance de petites cellules.
5 - Lymphome B de la zone marginale :
●
●Lymphome/leucémie
(1) petites cellules ; (2) mixtes ; (3) grandes cellules.
- Autre sous-type probable :
–
●
I - Lymphomes des précurseurs T :
- Grades cytologiques provisoires :
–
–
!
1 - Leucémie lymphoïde chronique B,
●
–
–
–
Lymphomes T et lymphomes possiblement NK :
●*
Entité provisoire : lymphome T ** hépatosplénique.
●*
Entité provisoire : lymphome T avec panniculite sous-cutanée.
●5
- Lymphome T angio-immunoblastique (AILD).
●6
- Lymphome angiocentrique.
●7
- Lymphome T intestinal (+/- entéropathie associée).
●8
- Lymphome/leucémie T de l'adulte (ATL/L).
●9
- Lymphome à grandes cellules anaplasiques (ALCL), CD 30+, de
phénotype T ou nul.
●10.
- Entité provisoire : lymphome anaplasique type Hodgkin
(Hodgkin-like).
lymphome malin non
hodgkinien
maladie de Hodgkin
Leucémie lymphoïde
chronique
Immunoblaste
Immunocyte
Lc pré B
B manteau
B naïf
Follicule
Moelle
osseuse
LAL
B mémoire
Zone marginale
Ganglion
Plasmocyte
Moelle
osseuse
Myélome
Lymphomes malins non hodgkiniens
Syndromes lymphoprolifératifs
- Atteinte sanguine et/ou médullaire
!
=>
LLC, myélome
!
- Atteinte tissulaire (ganglionnaire ++)
!
maladie de Hodgkin
lymphomes malins non hodgkiniens : B et T
Lymphomes malins non hodgkiniens
Définition/classification (1)
Ensemble hétérogène de syndromes lymphoprolifératifs
- Dépourvu de cellules de Reed Sternberg
Agressi
f
Indolen
t
Lymphomes malins non hodgkiniens
Définition/classification (2)
LNH B /T
LNH bas grade (indolents) / haut grade (agressifs)
Bas grade
- lymphome folliculaire
- lymphome du manteau
!
Haut grade
- lymphome diffus à grandes cellules B
- lymphome de Burkitt (enfant ++)
Lymphomes malins non hodgkiniens
Epidémiologie
s’observent à tout âge (âge médian 65 ans)
enfant : formes agressives (Burkitt, lymphoblastique)
augmentation de la fréquence
incidence : 10-15 cas/100 000 hab/an
7ème cancer en France par ordre de fréquence
Lymphomes malins non hodgkiniens
Etiologie (1)
Inconnue +++
facteurs favorisant :
immunosuppression surtout
(VIH, transplantés, immunosuppresseurs…)
Lymphomes malins non hodgkiniens
Physiopathologie
Anomalies chromosomiques
peuvent être caractéristiques de certaines lymphomes
=> translocations sur le caryotype
!
- exemple : Lymphome folliculaire : t(14,18)
Lymphomes malins non hodgkiniens
Diagnostic clinique
Présentation très variable…
* ganglionnaire :
- périphériques
- médiastinaux => toux, dyspnée
- abdominopelviens : troubles digestifs aspécifiques
* compression liée à la masse tumorale
=> syndrome cave supérieur, grosse jambe,
compression médullaire, occlusion digestive…
* splénomégalie, hépatomégalie
* tumeur extraganglionnaire : localisation osseuse, ORL,
cérébrale, cutanée, digestive (gastrique ++)…
* infiltration des séreuses : péritoine, plèvre, péricarde
* signes généraux : amaigrissement, fièvre, sueurs, asthénie
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (2)
Diagnostic positif
1. histologique, par biopsie d’une lésion tumorale
(biopsie ganglionnaire chirurgicale ++)
1. donne le type histologique, l’architecture
2. permet de faire le typage immunologique
(immunohistochimie)
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (3)
Bilan d’extension
1. Examen clinique
- examen de toutes les aires ganglionnaires
- splénomégalie, hépatomégalie
!
2. Bilan d’extension morphologique
Rx, scanner, tomographie par émission positons
!
3. Autres
BOM, PL, ponction pleurale, d’ascite
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (3)
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (3)
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (3)
Classification en stades
I.
II.
III.
IV.
Adénopathies dans un seul territoire
Au moins 2 territoires GGR
du même côté du diaphragme
Au moins 2 territoires GGR
de part et d’autre du diaphragme
Atteinte viscérale : médullaire, hépatique…
!
A/B : selon la présence de signes généraux
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (3)
Facteurs pronostiques
Décision thérapeutique
- type histologique
I. stade clinique, envahissement médullaire ou neuroméningé
II. âge
III. performans status : état général au diagnostic (0 à 4)
IV. LDH, béta2microglobuline => indices de masse tumorale
V. pathologie sous jacente
VI. réponse au traitement
Lymphomes malins non hodgkiniens
Bilan de la maladie (4)
Bilan préthérapeutique
- évaluation de la fonction cardiaque : échographie, scintigraphie
(anthracyclines ++)
- congélation de sperme : CECOS
- mise en place d’une voie profonde : PAC, KT LD
- sérologies virales prétransfusionnelles
Lymphomes malins non hodgkiniens
Chimiothérapie
- délivrée sur une voie profonde
- complications à court terme :
* nausées vomissements : antiémétiques puissants
* Insuffisance rénale ou hépatique
* alopécie : prothèse capillaire
* hématologique : aplasie => surveillance hémgramme, T°
facteurs de croissance hématopoïétique
- complications à long terme : * cancers secondaires : solides, hémopathies
* insuffisance cardiaque : limiter la dose d’anthracyclines
* neuropathies périphériques
Lymphomes malins non hodgkiniens
Immunothérapie
Lymphomes malins non hodgkiniens
Anti CD20
MabThera rituximab
CD20
Lymphocyte
Lymphomes malins non hodgkiniens
Traitement/évolution (3)
Lymphomes de bas grade
- par définition, évolution lente, avec rechutes systématiques
- risque de transformation en forme agressive
- abstention thérapeutique,
en l’absence de critères de forte masse tumorale
- chimiothérapie peu agressive, type R CHOP
intensification thérapeutique (autogreffe, allogreffe)
- immunothérapie (anti CD20 = MABTHERA)
- radiothérapie possible dans les formes localisées
Lymphomes malins non hodgkiniens
Traitement/évolution (4)
Lymphomes de haut grade
- évolution plus rapide
- possibilité d’atteintes extraganglionnaires (méningée…)
!
- polychimiothérapie comprenant des anthracyclines
- intensification avec autogreffe si facteurs de mauvais pronostic
- immunothérapie (anti CD20 = MABTHERA, ZEVALIN)
- injection intrathécale de chimiothérapie : prophylaxie NM
!
- guérison environ 50% des patients
Le lymphome…
!
!
… une maladie hétérogène…