autorisation droit a l`image

AUTORISATION
DROIT A L’IMAGE
NOM :______________________________________________________________________________
PRENOM : _________________________________________________________________________
Pour les mineurs
Nom-Prénom et Statut du parent ou tuteur légal si besoin : _______________________
______________________________________________________________________________________
I_I
J’autorise l’Association BLUE RODEO DANCERS à me photographier ou me filmer lors
des cours, des manifestations et des démonstrations de danse COUNTRY.
Je donne l’autorisation à BLUE RODEO DANCERS de diffuser lesdites photographies et
images filmées pour les usages suivants :
- Publication éventuelle à des fins de communication : Flash info et Bulletin municipal,
journaux locaux, etc.
- Site WEB de la commune de PERRIGNIER, et site WEB de BLUE RODEO DANCERS
I_I
Je n’autorise pas l’Association BLUE RODEO DANCERS à me photographier ou me filmer
lors des cours, des manifestations et des démonstrations de danse COUNTRY.
Signature, (parents pour les mineurs)
Précédée de la mention « lu et approuvé,
Bon pour autorisation de droit à l’image »
I_I Cocher la case correspondante
Date :