DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2015

CADRE RÉSERVÉ À LA MSA
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DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2015
POUR LA DÉTERMINATION DES DROITS AUX PRESTATIONS
SOUMISES A CONDITION DE RESSOURCES.
(Livre V et VIII du Code de la sécurité sociale - Livre III du Code de la construction et de l’habitation)
PLUS FACILE, PLUS RAPIDE sur msa.fr,
vous pouvez sur notre site Internet dans l’espace “ Mon espace privé ”,
rubrique “ Mes services en ligne ”, déclarer vos ressources en cliquant sur
“ Déclarer mes ressources pour les prestations familiales et logement ”.
A défaut, veuillez nous renvoyer cette déclaration complétée et signée.
La déclaration de vos ressources 2015 permet à votre MSA de calculer les prestations
que vous allez recevoir entre le 1er janvier et le 31 décembre 2017.
Nous vous demandons de remplir cette déclaration au verso (en vous aidant de la notice
jointe) et de nous la retourner le plus rapidement possible, datée et signée.
Pour le renouvellement annuel de vos droits aux prestations, si vous avez déclaré
vos ressources auprès des impôts, vous n’aurez plus, à l’avenir, à compléter cet imprimé. Votre MSA
collectera directement ces informations auprès des services fiscaux.
Nous vous engageons, à l’avenir, à déposer une déclaration de revenus auprès de
votre centre des impôts même si vous pensez être non imposable. Ainsi, vous n’aurez plus
aucune démarche à effectuer. Votre MSA collectera directement ces informations auprès des
impôts pour le calcul de vos prestations.
Nous vous rappelons que vous êtes tenu de déclarer à votre caisse, dans les plus brefs
délais, tout changement intervenu dans votre situation familiale ou professionnelle, ou dans
votre lieu de résidence.
N° en attente
Votre MSA
Réf. : 10427 - 06/2016 - PAO CCMSA
Madame, Monsieur,
1/2
P11ZZV
DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2015
RETOURNEZ-NOUS CETTE DÉCLARATION DATÉE ET SIGNÉE DANS LES PLUS BREFS DÉLAIS
Si vous estimez ne plus avoir droit parce que vos ressources dépassent la limite fixée par la loi, cochez cette case et
datez et signez seulement cet imprimé : . Sinon, veuillez cocher les cases ci-dessous pour chaque personne vivant au
foyer, si vous êtes dans une de ces situations :
1. Personnes au foyer
Votre conjoint(e), concubin(e)
ou pacsé(e)
Vous
Autres personnes (pour les aides au logement uniquement)
Nom
Prénom
Date de naissance
Aucune ressource 2015
Êtes-vous rattaché(e) à un foyer
soumis à l’ISF ?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
2. Revenus professionnels des non-salariés
Etes-vous adhérent CGA
ouinon
Etes-vous adhérent CGA
ouinon
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Etes-vous adhérent CGA
ouinon
Etes-vous adhérent CGA
ouinon
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- Professionnels
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- Fonciers
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- Maladie, maternité, paternité
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e
- Accident du travail,
maladie professionnelle
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e
6. Allocations de chômage,
préretraites
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e
e
7. Pensions, retraites, rentes
imposables
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e
8. Pensions alimentaires reçues
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e
e
-R
evenus fonciers, micro fonciers
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e
e
- Contrats d’épargne-handicap
e
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e
e
- Autres
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e
- Pensions alimentaires versées en
2015 et fixées avant 2006 (voir notice)
e
e
e
e
- Autres pensions alimentaires
e
e
e
e
- CSG déductible sur les
Revenus du patrimoine
e
e
e
e
- Epargne retraite, cotisations
volontaires de Sécurité sociale
e
e
e
e
-E
xploitants agricoles, aides
familiaux, associés
Bénéfices
réels
2 0 1 5
Bénéfices
forfaitaires
connus
-A
rtisans, Commerçants,
Industriels, etc.
Bénéfices
réels
2 0 1 5
Bénéfices
micro-entreprises
ou auto entrepreneurs
3. Déficits (2015 uniquement)
4. Salaires et traitements
- Frais réels déductibles
5. Indemnités journalières
9. Autres revenus
10. Charges déductibles
Déclaration sur l’honneur Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts.
Je m’engage à signaler immédiatement à ma MSA tout changement intervenant dans ma situation. Je prends connaissance que ma MSA
pourra vérifier l’exactitude de cette déclaration auprès des a
­ dministrations publiques.
La MSA engagera des poursuites pénales à l’encontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses déclarations. (Articles L.114-17,
R.115-7 du Code de la sécurité sociale, Article L. 351-12 du Code de la construction et de l’habitation - Article 441-1 du Code pénal).
La MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L.114-19 du Code de la sécurité sociale). La loi n° 78-17 du 06/01/1978 modifiée, relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les
données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.
Le :
Signature :
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