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Accord Canada-Uruguay Demande de prestations uruguayennes Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 250 Fredericton (Nouveau Brunswick) E3B 4Z6 CANADA Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes. Convenio de Seguridad Social entre URUGUA Y y CANADA Accord de securite sociale entre I'URUGUA Y et le CANADA FORMULARIO DE SOLlClTUD DE PRESTACIONES POR (Marque con una X el que corresponds) Formulaire de demande pour (veuillez faire un X dans la boite appropriee) Jubilacidn por Anos de Servicio y Edad /Pension de retraite ordinaire Jubilacidn por edad avanzada /Pension de retraite pour cause de vieillesse Invalidez / Invalidit6 Sobrevivientes / Survivant Fecha de Solicitud / Date de la demande E 1 1. i 1.2 Node Expediente / Numbro de dossier Uruguay: Organism0 de Enlace / 1) Agence de liaison en Uruguay I~enominacidn/ Nom 1 Direccidn / Adresse Datos relativos a1 solicitante / Renseignements sur le demandeur 1er. Apellido / NO^ de famille Nombre (s) / Pr6nom(s) leto del padre / N~~ co 2.3 &re Lugar de Nacimiento /Lieu de naissance Apellido a/ nacermom de famille B /a naissance Nombre completo de la Madre a1 nacer/ Nom complet de la mere Fecha de Nacimiento / Date de naissance Nacionalidad / Nationalit6 Estado Civil / ztat civil Afiliacidn Social en Uruguay NoSeguridad Social en Canadd Num6m de s6curit6 sociale utuguayen Num6m d'assurance sociale du Canada CBdula d e ldentidad e n Uruguay / NumBro d'identification nationale uruguayen Parentesco con el asegurado /Lien de parent6 avec I'assur6 Fecha de Matrimonio /Date de manage Direccidn / Adresse Otms palses donde el solicitante haya trabajado encontrandose amparado por la Seguridad Social / Autres pays 00 le demandeur a travaM et a 616 couvett par la s8cunt6 sociale Ultima A.F.A.P. a la que estuvo afiliado / Demier A.F.A.P. auquel vous 6tiez affili6 Lugar / Lieu Sex0 / Sexe I UR-CA 01 I 3) 3.1 3.2 3.3 Datos relativos a1 asegurado (s6lo en caso de pensi6n por sobrevivencia) / Renseignements sur I'assurb (a remplir uniquement lorsqu'on prt5sente une demande de prestations de survivant) 1er. Apellido / N0m de familie Nombre(s) / Prdnom(s) Nombre completo del Padre / Nom complef du pere Lugar de Nacimiento / Lieu de naissance 3.4 Nacionalidad / Nationalit6 3,5 Estado Civil /&at civil 3.6 Fecha de Fallecimiento /Date de dBc& 3,7 Causa de Fallecimiento /3.7 Cause de d6ces 3.8 3.9 Apellido a1 nacer mom de famille B /a naissance Nombre complelode la Madre a1 nacer Alom complet de la mhre Fecha de Nacimiento /Date de naissance Sexo / Sexe Lugar / Lieu N ode Afiliacidn en Uruguay No Seguridad Social en Canadd Num6ro de s6curit6 sociale utuguayen Numero d'assurance sociale du Canada C6dula de ldentidad en Uruguay Num6ro d'identification nationale uruguayen Ultima A. F.A.P. a la que estuvo afiliado / Demier A.F.A.P. auquel I'assur6 a 6th affiIi6 3.10 3.11 4) Otros paises donde el solicitante haya trabajado encontrdndose amparado por la Seguridad Social /Autres pays 00 /'assure a travail16 e t a 6t6 couvertpar la s6curit6 sociale El Asegurado (marque con X el cuadro que corresponda) / LYassurt5 (veuillez faire un X dans la boite appropribe) es titular de una prestacibn o fiene otra fuente de ingresos / est admissible B une prestation ou a d'autres sources de revenu 4. I era titular de una prestaci6n o tenia otra fuente de ingresos / Btait admissible ii une prestation ou avait d'autres sources de revenu lndicar tipo de prestacidn o fuente de Pr6cisez le genre de prestation ou la source de revenu ingresos /4.1 4.2 Entidad deudora / Organismepayeur 4,3 4.4 Direccidn / Adresse Node expediente/NumBrode dossier 4.5 Fecha de efectos /Date d'admissibilit6 4.6 Cuantia mensual/ Montant mensuel - 2 4 5, 5.1 Datos relativos a una Posible lncapacidad (Marque con X el cuadro que corresponda) / Renseignements s w l1invalidit6 (ventuelle iHa sldo reconocfdo ~ncapaotadopara el trabajo? / Avez-vous 6t6 trouv6 incapable de travailler? Causa de la lncapacidad / Cause de I'invalidit.4 Accidente de trabajo /Accident de travail 5.2 Enfermedad Profesional / Maladie de travail Enfermedad Comlin / Maladie commune Accidente no laboral/Accident r) I'ext6rieure du travail Perlodo durante el cual ha percibido presfaciones econbmicas por 5.3 incapacidad / Pdciser la penode durant laquelle vous avez repu les prestations monetaire d'invaliditc! 6) desde / de a/r) Datos relativos a 10s Miembros de la Familia del Asegurado / Renseignements sur les membres de la famille de I'assur6 Apellido (s) / NO^ de famille Nombre (s) / PAnom(s) Fecha y lugar de nacimiento / Date et lieu de naissance Depende ' Trabaja? / economicamente?/~st-/I dependant Travaille-t-jl? financi&rement? arentesco / lncapacitado / de st-i/ invalide? parent6 I 7) Informaci6n respecto de 10s empkadores y periodos de trabajo en Uruguay / Renseignements sur les employeurs et les p6riodes d'emploi du travailleur assure en Uruguay 8) lnformacidn sobre testigos residentes en Uruguay / Renseignements sur les tbmoins rbsidants en Uruguay Nombre / Nom CBdula de ldentidad Uruguaya / NumBro d'identification nationale uruguayen Direccibn / Adresse 9) Declaraci6n del solicitante Declaro que la informacibn proporcionada en esta solicitudes verdadera y completa. Me cornprometo a informer el Banco de Previsibn Social en Uruguay sobre cualquier cambio que pudiese afectar mi derecho a /as prestaciones. A su vez, autorizo a Human Resou DBclaration du demandeur Je soussign6 dbclare que, autant queje sache, les renseignements donn6s dens cene demande sont v6ridiques et complets. J'accepte d'informer la Banque de s6cun'tb sociale en Uruguay (Banco de Previsibn Social) de tout changement qui pourrait affecter mon admissibilit6 aux prestations. De plus, j'autorise DBveloppement de ressources humaines Canada 9 donner B la Banque de sbcurit6 sociale (Banco de Previsibn Social) tous les renseignements qui pourraient affecter mon admissibilit6 aux prestations uruguayennes pour laquelle je soumets cene demande. Firma del solicitante /Signature du demandeur Fecha/Date Entidad Gestora / Gestionnaire d u Plan 10.1 Denominacidn Nom 10 2 Direccidn Adresse Sello /Cachet 10.3 '.ol I ~ e c h /Date a I I 11) Organismo de Enlace en Canadii / Agence de Liaison au Canada 11.1 Denominacidn Nom 11.2 Direccidn A dresse Sello / Cachet 11.3 I~echa /Dab I Firma / Signature Accord Canada / Uruguay Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [UR-CA 01] d’une pension de survivant uruguayenne Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants : • • • • • • Certificat de naissance de la personne décédée, du demandeur et des enfants à charge Certificat de décès Certificat de mariage Documentation concernant le divorce et la pension alimentaire, lorsqu’une demande est soumise par un ex-conjoint (si applicable à votre situation) Preuve documentaire attestant que le veuf était à la charge de sa femme décédée (si applicable à votre situation) Reçu des frais funéraires Les documents originaux suivants doivent accompagner la demande en Uruguay : • Rapport médical attestant l’invalidité de : l’enfant de la personne décédée qui est invalide et a plus de 18 ans; d’un conjoint survivant de moins de 39 ans qui n’a pas d’enfant à charge; d’un parent de la personne décédée IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de nouveau.