DECLARATION DE LA MASSE BRUTE VERIFIEE

DECLARATION DE LA MASSE BRUTE VERIFIEE
VERIFIED GROSS MASS DECLARATION
1- NOM DU CHARGEUR/REPRESENTANT (en majuscules):
Name of shipper/representative (in capital letters):
2- NUMERO DE CONTRIBUABLE DU CHARGEUR:
3 - METHODE DE PESEE (Cocher la case)
Shipper’s tax payer’s number:
Weighing method (check box)
Méthode 1
Méthode 2
4- ADRESSE DU CHARGEUR (Shipper’s address) :
B.P. /P.O. Box :
LOCALISATION/LOCATION :
TEL.:
E-MAIL :
5- OPERATEUR DE PESEE (Weighing operator):
6- LIEU DE PESEE (Place of weighing):
7- NUMERO (S) DES CERTIFICAT(S) DE VERIFICATION (délivrés par le MINCOMMERCE):
Number(s) of verification certificate(s) (issued by MINCOMMERCE)
N° CONTENEUR
CONTAINER N°
#
N°PLOMB
SEAL N°.
MASSE BRUTE VERIFIEE (Kg)
VERIFIED GROSS MASS (Kg)
REFERENCE DE LA PESEE
WEIGHING REFERENCE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
8- DATE
SIGNATURE DU CHARGEUR / REPRESENTANT
Signature of shipper / Representative
En signant ce document, je certifie que les informations que j’ai fournies sont exactes et complètes et n’engagent pas la responsabilité du CNCC.
By signing this document, I certify that the information I have provided is accurate and complete and the CNSC shall bear no responsibility thereof.
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Tel. +237 233 43 67 67
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e-mail: [email protected]
DECLARATION DE LA MASSE BRUTE VERIFIEE (Méthode 2)
pdf
VERIFIED GROSS MASS DECLARATION (Method 2 only)
1- N° DE CONTENEUR (CONTAINER N°)
2 – MASSE BRUTE VERIFIEE (Kg) (VERIFIED GROSS MASS (Kg))
ENUMERATION DES PRODUITS (LISTING OF COMMODITIES)
REFERENCE DE CONDITIONNEMENT ET
LIBELLE PRODUIT
EMBALLAGES UTILISES
(DESCRIPTION OF PRODUCT)
( REFERENCE OF IMMEDIATE PACKAGING
AND PACKAGING USED )
MASSE (Kg)
(MASS(Kg))
QUANTITE
(QUANTITY)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ENUMERATION DES CONDITIONNEMENTS ET EMBALLAGES UTILISES
(LIST OF IMMEDIATE PACKAGING AND PACKAGING USED)
MASSE THEORIQUE
REFERENCE
LIBELLE (DESCRIPTION)
(THEORICAL MASS)
FOURNISSEUR (SUPPLIER)
1
2
3
4
5
6
7
8
ENUMERATION DES HABILLAGES DU CONTENEUR
(LISTING OF CONTAINER LININGS)
LIBELLE HABILLAGE
DESCRIPTION
(DESCRIPTION OF LININGS)
MASSE THEORIQUE
(THEORICAL MASS)
QUANTITE
(QUANTITY)
1
2
3
4
5
6
7
8
Remplissez ce formulaire pour chaque conteneur si vous utilisez la méthode 2 pour la pesée.
Fill this form for each container in case you use method 2 for weighing.
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