FICHE D`INSCRIPTION CONCOURS D`ENTREE AUXILIAIRE DE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NÎMES
Photo d’identité
(à coller)
INSTITUT DE FORMATION D’AUXILIAIRES DE PUERICULTURE
3 bis rue Kléber – 30029 NIMES CEDEX 9
FICHE D’INSCRIPTION
CONCOURS D’ENTREE AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
ANNEE 2015-2016
Dossier complet à retourner entre le 15 octobre et le 16 novembre 2015 inclus (dernier délai)
Epreuve d’admissibilité : le 13 janvier 2016
FICHE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION - A COMPLETER LISIBLEMENT EN MAJUSCULES
N° de dossier (obligatoire) :
NOM DE NAISSANCE
NOM D’USAGE
PRENOMS (dans l’ordre de l’Etat Civil)
DATE DE NAISSANCE
Dépt.
LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE
CODE POSTAL
TELEPHONE DOMICILE
ADRESSE E-MAIL
VILLE
PORTABLE
@
IMPORTANT
La liste des candidats admissibles et admis est diffusée sur le site internet du CHU.
Si vous ne souhaitez pas que votre nom apparaisse, veuillez en faire la demande manuscrite dans votre dossier d’inscription.
TITRE D’INSCRIPTION
Liste d’inscription :
 1 (Droit commun)
 2 (Bac pro ASSP ou SAPAT)
 3 (Passerelle, V.A.E.)
Titre ou diplôme requis :

Titre ou diplôme homologué au minimum de niveau IV
(ou enregistré à ce niveau au répertoire national des certifications
professionnelles, délivré dans le système de formation initiale ou continue français)
Veuillez préciser le diplôme obtenu : .........................................................................................................................................................................

Titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V (délivré dans le système de formation
initiale ou continue français)
Veuillez préciser le diplôme obtenu : .........................................................................................................................................................................

Titre ou diplôme étranger permettant d’accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a été
obtenu. Fournir la traduction en français (par un traducteur assermenté), ainsi que le niveau du diplôme. En faire la demande auprès du Centre ENIC NARIC (centre français d’information sur la reconnaissance académique et professionnelle des diplômes)

Etudiant ayant suivi la première année d’études conduisant au Diplôme d’Etat d’Infirmier et n’ayant pas été
admis en 2ème année

Baccalauréat professionnel ASSP ou SAPAT



Baccalauréat série ...................................
Terminale série .........................................
Passerelle (fournir le justificatif)



Aide-soignant
Auxiliaire de vie sociale
Aide Médico Psychologique

V.A.E. (validation des acquis d’expérience)

Demande de tiers temps (fournir les justificatifs) :
attestation émanant d’un médecin désigné par la commission des droits et de
l’autonomie des personnes handicapées, indiquant la mise en œuvre du tiers temps pour les épreuves de sélection au concours d’entrée d’auxiliaire de
puériculture.
ATTESTATION D’ENGAGEMENT
Je soussigné(e) ...........................................................................................................................................................................................................................

Accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves de sélection,

Atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur la fiche d’inscription,

Atteste sur l’honneur que les photocopies jointes à mon dossier sont conformes aux originaux .
Fait à .....................................................................................................
Le ..................................................................................................................................
.................................................................................... Signature