bulletin d`engagement bulletin d`engagement

BULLETIN D’ENGAGEMENT
BULLETIN D’ENGAGEMENT
Je m’engage à participer au
Je m’engage à participer au
9H30
10
9H30
km
à partir de 15 ans
20
km
1 km
à partir de 20 ans
10
£ 2 km
Non licencié e (s)
Certificat Médical ou photocopie
datant de moins un an
Licencié e (s) F.F.A. ou autre sports
Photocopie de votre licence
Photocopie de votre licence
N° Dossard
E-mail
20
9H00
km
1 km
à partir de 20 ans
2 km
à partir de 9 ans
Réservé organisation
A FOURNIR AVEC VOTRE ENGAGEMENT
Non licencié e (s)
Certificat Médical ou photocopie
datant de moins un an
Licencié e (s) F.F.A. ou autre sports
Photocopie de votre licence
Photocopie de votre licence
N° Dossard
Prénom
Adresse
Ville
Code Postal
Date de Naissance
Fédération
E-mail
Sexe
Club
km
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
9H30
à partir de 15 ans
à partir de 9 ans
Réservé organisation
A FOURNIR AVEC VOTRE ENGAGEMENT
Nom
9H30
9H00
M
Ville
Date de Naissance
F
N° Licence
Par quel moyen avez-vous connaissance de la course ?
Sexe
Club
Fédération
M
F
N° Licence
Par quel moyen avez-vous connaissance de la course ?
J’accepte le règlement de la course consultable sur http://courirchatellerault.free.fr
J’accepte le règlement de la course consultable sur http://courirchatellerault.free.fr
Date
Date
Signature d’un des parents
pour les mineurs
Signature d’un des parents
pour les mineurs
Contact : Vie Associative 05.49.93.02.99 E-mail : [email protected]
Contact : Vie Associative 05.49.93.02.99 E-mail : [email protected]
21 km : 11 €
10 km : 8 €
1 et 2 km : Gratuit
A retourner accompagné de votre règlement (libellé à : Courir dans Châtellerault)
avant le 2 Avril 2010 - Courir dans Châtellerault - Service Vie Associative 46 rue Arsène et Jean Lambert - 86100 CHATELLERAULT
21 km : 11 €
10 km : 8 €
1 et 2 km : Gratuit
A retourner accompagné de votre règlement (libellé à : Courir dans Châtellerault)
avant le 2 Avril 2010 - Courir dans Châtellerault - Service Vie Associative 46 rue Arsène et Jean Lambert - 86100 CHATELLERAULT