bulletin d`engagement bulletin d`engagement
Transcription
bulletin d`engagement bulletin d`engagement
BULLETIN D’ENGAGEMENT BULLETIN D’ENGAGEMENT Je m’engage à participer au Je m’engage à participer au 9H30 10 9H30 km à partir de 15 ans 20 km 1 km à partir de 20 ans 10 £ 2 km Non licencié e (s) Certificat Médical ou photocopie datant de moins un an Licencié e (s) F.F.A. ou autre sports Photocopie de votre licence Photocopie de votre licence N° Dossard E-mail 20 9H00 km 1 km à partir de 20 ans 2 km à partir de 9 ans Réservé organisation A FOURNIR AVEC VOTRE ENGAGEMENT Non licencié e (s) Certificat Médical ou photocopie datant de moins un an Licencié e (s) F.F.A. ou autre sports Photocopie de votre licence Photocopie de votre licence N° Dossard Prénom Adresse Ville Code Postal Date de Naissance Fédération E-mail Sexe Club km Nom Prénom Adresse Code Postal 9H30 à partir de 15 ans à partir de 9 ans Réservé organisation A FOURNIR AVEC VOTRE ENGAGEMENT Nom 9H30 9H00 M Ville Date de Naissance F N° Licence Par quel moyen avez-vous connaissance de la course ? Sexe Club Fédération M F N° Licence Par quel moyen avez-vous connaissance de la course ? J’accepte le règlement de la course consultable sur http://courirchatellerault.free.fr J’accepte le règlement de la course consultable sur http://courirchatellerault.free.fr Date Date Signature d’un des parents pour les mineurs Signature d’un des parents pour les mineurs Contact : Vie Associative 05.49.93.02.99 E-mail : [email protected] Contact : Vie Associative 05.49.93.02.99 E-mail : [email protected] 21 km : 11 € 10 km : 8 € 1 et 2 km : Gratuit A retourner accompagné de votre règlement (libellé à : Courir dans Châtellerault) avant le 2 Avril 2010 - Courir dans Châtellerault - Service Vie Associative 46 rue Arsène et Jean Lambert - 86100 CHATELLERAULT 21 km : 11 € 10 km : 8 € 1 et 2 km : Gratuit A retourner accompagné de votre règlement (libellé à : Courir dans Châtellerault) avant le 2 Avril 2010 - Courir dans Châtellerault - Service Vie Associative 46 rue Arsène et Jean Lambert - 86100 CHATELLERAULT