bulletin d`inscription bulletin d`inscription

N° DOSSARD
BULLETIN D'INSCRIPTION
LOGO
Départ 10km et Semi Marathon à 9h00
Licence FFA
Autre Licence
N°
N°
N° DOSSARD
BULLETIN D'INSCRIPTION
LOGO
Départ 10km et Semi Marathon à 9h00
photocopie de la licence à nous fournir
Licence FFA
photocopie de la licence à nous fournir
Autre Licence
photocopie de la licence à nous fournir
N°
photocopie de la licence à nous fournir
N°
Club
Club
Non licenciés : Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d'un an
Non licenciés : Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d'un an
Courses
Courses
10 km
8€
SEMI
11 €
Semi
Nom
SEMI
11 €
Nom
Sexe
Prénom
Date de
naissance
10 km
8€
F
M
Date de
naissance
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Adresse
Adresse
CP / Ville
CP / Ville
E-mail
E-mail
Date
Signature d'un des parents pour les mineurs
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Sexe
Prénom
F
M
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Date
Signature d'un des parents pour les mineurs
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Contact : 06 23 69 20 54 et 06 17 32 85 81 E-mail : [email protected]
Contacts : 06 23 69 20 54 et 06 17 32 85 81 E-mail : [email protected]
Bulletin à retourner accompagné de votre règlement libellé à Courir Dans Châtellerault
avant le 30 mars 2013 à : Courir Dans Châtellerault, JEAN Sophie 3 Rue des Mésanges
86100 CHATELLERAULT
Bulletin à retourner accompagné de votre règlement libellé à Courir Dans Châtellerault
avant le 30 mars 2013 à : Courir Dans Châtellerault, JEAN Sophie 3 Rue des Mésanges
86100 CHATELLERAULT