Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit
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Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit
Place aux questions Texte rédigé par Nancy Audet, B. Pharm., Pharmacies Sanche et Plourde, Lévis Texte original soumis le 29 avril 2014. Texte final remis le 15 juillet 2014. Révision : Noura A. Shahid, B. Pharm., Pharmacie Noura A. Shahid, responsable de formation professionnelle au Pharm. D., Université de Montréal, et Lyne Tardif, B. Pharm., M. Sc., pharmacienne au CRSSS de la Baie-James L’ auteure et les réviseures scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article. Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit-on utiliser ? OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE 1. Déterminer les limites des formules utilisées pour calculer la fonction rénale; 2. Être en mesure d’exercer un jugement clinique pour déterminer le bon ajustement de dose d’un médicament en fonction des résultats des diverses formules. Présentation de la patiente Mme A.L., 92 ans, se présente à la pharmacie avec une ordonnance de valacyclovir (ValtrexMD) 1000 mg à prendre toutes les huit heures pendant sept jours pour un épisode de zona. Son débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est de 52 ml/min/1,73 m2. Sa plus récente créatinine était de 84 umol/L; elle pèse 45,4 kg et mesure 1,47 m. Vous calculez sa Clcr selon la formule de Cockcroft-Gault (CG) et vous obtenez comme résultat 27 ml/min. Que faites-vous ? D’abord, la maladie rénale chronique est définie comme un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ou par la présence de dommages rénaux depuis trois mois ou plus1. Une bonne estimation du DFG est essentielle afin de bien classifier un patient ayant une insuffisance rénale (IR) selon les différents stades (1 à 5) et, ainsi, de détecter la maladie rénale chronique, d’évaluer la progression, de prévenir et de traiter les complications qui y sont reliées, et d’ajuster correctement la médication éliminée par voie rénale. On estime donc le DFG (DFGe) avec la clairance à la créatinine, mesurée à l’aide d’une collecte de créatinine urinaire de 24 heures ou estimée à l’aide de la créatinine sérique. Estimation du DFG par la créatinine La créatinine sérique, marqueur peu sensible, ne s’élève que lorsque le DFG est réduit de plus de 50 %1. Elle est également peu précise. Ainsi, une créatinine sérique dans les valeurs moyennes de la normale à 80 umol/L peut donner un DFG entre 50 et 120 ml/min/1,73 m2 chez les plus de 65 ans7. La créatinine sérique dépend de plusieurs facteurs, dont le sexe, l’âge, l’origine ethnique, la masse musculaire, l’apport alimentaire en viande ou en suppléments de créatine1,2,6. De plus, sa sécrétion tubulaire est augmentée en insuffisance rénale sévère, ce qui pourrait mener à une surestimation de la fonction rénale et de la Clcr de 10 % à 40 %2. Certains médicaments peuvent également augmenter la valeur de la créatinine sérique par différents mécanismes1. Estimation du DFG par la clairance à la créatinine (Clcr) On estime la clairance à la créatinine (Clcr) à l’aide de diverses formules impliquant différentes variables, chacune de ces formules ayant ses forces et ses faiblesses. Les plus utilisées sont les formules de Cockcroft-Gault (CG), celle de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) et, plus récemment, celle de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Le tableau I présente les principales caractéristiques de chacune d’elles. La supériorité d’une équation par rapport à une autre est encore un sujet de controverse. Formule CG Généralement, l’estimation du DFG obtenue avec la formule de CG tend à différer de façon significative du DFG mesuré. Afin de diminuer les variations interlaboratoires de DFGe utilisant la même équation, les mesures de la créatinine sérique ont été standardisées par spectrométrie de masse avec dilution isotopique (IDMS)1,2. Étant donné que la formule de CG a été mise au point en utilisant la I Caractéristiques des différentes formules1,2,3,5,6 Formule* Caractéristiques Cockcroft-Gault ■ ■ ■ ■ MDRD CKD-EPI N’est pas ajustée à la surface corporelle. Sous-estimation : patient âgé. Surestimation : patient obèse, sujet jeune ayant une diminution du DFG, cirrhose hépatique, maladie rénale avancée, population générale d’âge moyen. Limites en présence d’une masse musculaire diminuée (paraplégie, amputation, cachexie) MDRD seulement ■ MDRD ne s’applique pas à la population sans IRC, aux jeunes patients avec diabète de type 1 sans microalbuminurie ou aux personnes sélectionnées pour un don de rein1. (DFGe > 60 mL/min/1,73m2) après don de rein ■ Non validée chez les > 85 ans. CKD-EPI seulement Plus précise que MDRD, en particulier chez les patients avec un DFGe élevé > 60 mL/min/1,73 m2. ■ Aussi précise que MDRD si DFGe < 60 mL/min/1,73 m2. MDRD et CKD-EPI ■ Surestimation : IMC faible, cirrhose hépatique, régime végétarien, maladie rénale avancée, nanisme, amputation et amyotrophie. ■ Sous-estimation chez les patients ayant une hypertrophie musculaire. ■ Non validée : < 18 ans, les femmes enceintes et certains groupes ethniques (p. ex., hispaniques). ■ * Pour le détail des différentes formules, se référer au site suivant : www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm#coc WWW.PROFESSIONSANTE.CA | NOVEMBRE 2014 | QUÉBEC PHARMACIE | 35 comparativement au DFG mesuré, n’est pas parfaite (84 % pour CKD-EPI et 81 % pour MDRD)10. Place aux questions créatinine sérique non standardisée, les résultats de Clcr obtenus en utilisant la créatinine standardisée IDMS avec cette formule sont plus élevés et moins précis (5 %-10 %). La sécrétion tubulaire, augmentée en IR grave, peut aussi venir augmenter l’écart entre le DFGe et le DFG mesuré. L’équation de CG paraît donc moins précise que l’équation MDRD et CKD-EPI, et ce, de façon plus importante chez les patients obèses et les personnes âgées. Formule de MDRD Plusieurs études ont démontré une meilleure performance pour cette formule que pour l’équation CG. L’estimation du DFG par MDRD n’est pas souhaitable chez les sujets sains ou pour déterminer les premiers stades de l’IR puisqu’elle a été mise au point chez des patients ayant déjà une perte de la fonction rénale. L’utilisation de la MDRD en IRC grave (créatinine > 396 umol/L) n’est également pas souhaitable puisque le DFG estimé concorde avec le DFG mesuré dans seulement un tiers des cas, ce qui peut causer un délai dans le traitement des patients9. À cause de la sous-estimation du DFG lorsque celui-ci est > 60ml/min/1,73 m2, une nouvelle équation a été mise au point, soit celle de CKD-EPI9. Équation CKD-EPI Mise au point à partir d’une population avec ou sans maladie rénale chronique, l’équation CKDEPI performe mieux que l’équation MDRD, avec un biais moindre, spécialement si le DFG > 60 ml/ min/1,73 m2.9 Malgré cette évolution, la corrélation entre le DFG estimé à partir de CKD-EPI, Pourquoi utilise-t-on encore la formule CG, malgré une performance moindre que celle des formules MDRD et CKD-EPI avec le DFG mesuré ? La Clcr calculée par la formule de CG permet de faire des estimations du DFG plus prudentes, associées à des ajustements de doses plus fréquents. C’est également cette formule qui est utilisée depuis trois décennies dans les études pharmacocinétiques. L’utilisation des formules MDRD ou CKD-EPI pourrait parfois nous amener à choisir une dose plus élevée que celle obtenue par l’équation CG. Des doses plus élevées entraînent un coût plus élevé et un risque augmenté d’effets indésirables, spécialement dans les populations à haut risque comme les personnes âgées ou encore en présence de médicaments toxiques ou à index thérapeutique étroit. Malgré une précision moindre, l’équation CG devrait être utilisée pour le choix des doses de médicaments potentiellement à risque en IR et chez les populations vulnérables. Quant aux formules MDRD et CKD-EPI, par leurs estimations plus précises du DFG par rapport à l’équation CG, elles sont devenues la norme pour la détection, l’évaluation et le monitorage de la maladie rénale chronique. Étant donné la supériorité de la formule CKD-EPI lorsque le DFGe est supérieur à 60 ml/min/1,73 m2, la National Kidney Foundation et la Société québécoise de néphrologie, entre autres, recommandent de l’utiliser pour diagnostiquer la maladie rénale chronique et ainsi classifier le stade d’insuffisance rénale (stades 1-5)1,4. Dans la plupart des cas, l’utilisation de l’équation CKD-EPI pour le dosage des médicaments mènera au même dosage que celui calculé par l’équation CG. Il est important par contre d’ajuster le DFG estimé par l’équation Suite du cas clinique Mme A.L. a un DFGe (CKD-EPI) de 52 ml/ min/1,73 m2, un DFG individualisé à sa surface corporelle de 42 ml/min et une Clcr, selon la formule de CG, de 27 ml/min. En raison de son âge avancé, sa Clcr est probablement sous-estimée avec la formule CG. Les personnes âgées et les patients avec une IR sont plus susceptibles d’avoir des effets indésirables d’ordre neurologique et néphrotoxique avec le valacyclovir. Dans le cas de Mme A.L., il serait approprié de réduire la dose de valacyclovir à 1000 mg toutes les 12 heures, soit la dose recommandée pour l’intervalle de Clcr de 30 à 50 ml/ min selon la monographie du fabricant8. CKD-EPI à la surface corporelle du patient, spécialement chez les personnes obèses ou dénutries, pour pouvoir comparer les deux résultats4. Conclusion Parfois, il peut y avoir disparité entre les résultats des deux formules mentionnées ci-haut, comme c’est le cas ici avec notre patiente. En attendant de plus amples études établissant la relation entre le DFG établi par MDRD ou CKD-EPI et le dosage des médicaments, l’estimation la plus prudente de la fonction rénale, soit la formule de CG, devrait être utilisée avec les médicaments toxiques ou à index thérapeutique étroit et pour certaines populations à risque, comme les personnes âgées2,4. Le jugement du pharmacien devient donc essentiel quand vient le temps d’ajuster le dosage de médicaments selon les différentes estimations possibles de la fonction rénale. ■ RÉFÉRENCES : 1. National Kidney Foundation. Frequently asked questions about GFR estimates www.kidney.org/professionals/kls/pdf/12-10-4004_KBB_FAQs_ AboutGFR-1.pdf 2. Nyman, H., et coll. Comparative Evaluation of the Cockcroft-Gault Equation and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Study Equation for Drug Dosing, Pharmacotherapy 2011; 31 (11): 1130-44. 3. Devine, BJ. Drug Intell Clin Pharm. 1974; 8: 650-5. 4. Douville, P., et coll. Estimation du débit de filtration glomérulaire au Québec. Association des médecins biochimistes du Québec et Société québécoise de néphrologie. http://chumontreal.com/laboratoires/images/stories/documents/annexes/A31Bio_.pdf 5. Société de néphrologie www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm 6. Delanaye, P., et coll. L’estimation du débit de filtration glomérulaire en 2012 : quelle valeur ajoutée pour la nouvelle équation CKD-EPI ? Néphrologie & Thérapeutique 8; 2012; 199-205. 7. Froissart, M., et coll. Quelles sont les bonnes méthodes de détermination du débit de filtration glomérulaire ? Revue francophone des laboratoires, 2008, 399 suppl., 19-22. 8. Monographie du Valtrex www.gsk.ca/french/docs-pdf/product-monographs/Valtrex.pdf 9. Soares, A., et coll. Glomerular filtration rate measurement and prediction equations. Clin Chem Lab Med. 2009; 47(9): 1023-32. 10. Delanaye, P., et coll. Con: Should we abandon the use of the MDRD equation in favor of the CKDEPI equation? Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 1396-403. Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par l’auteure. FC QUESTION DE Répondez en ligne sur www.professionsante.ca, section eCortex; rechercher Québec Pharmacie, novembre 2014. Date limite : 24 novembre 2015. Donne 4 UFC. 8. Quel énoncé est vrai ? A La formule MDRD permet d’estimer un DFGe supérieur à 60 ml/min/1,73 m2. B La formule CG est utilisée pour diagnostiquer la maladie rénale chronique et classifier le stade d’insuffisance rénale (stades 1-5). 36 | QUÉBEC PHARMACIE | NOVEMBRE 2014 | C S’il y a disparité entre la Clcr calculée avec la formule CG et le DFG individualisé calculé avec la formule CKD-EPI, il est préférable d’utiliser l’estimation la plus prudente, en particulier pour les personnes âgées et avec les médicaments à index thérapeutique étroit. WWW.PROFESSIONSANTE.CA D L’équation CG sous-estime la Clcr du patient obèse et surestime celle du patient âgé. E La créatinine sérique ne dépend pas de l’origine ethnique.