Formulaire de carte de crédit PDF à remplir et retourner par fax au 1

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FORMULAIRE D’AUTORISATION DE CARTE DE CRÉDIT
Je suis le signataire autorisé pour la carte de crédit indiquée ci-dessous et j’autorise la compagnie Solutions One-Sky
inc.à imputer les frais à cette carte de crédit pour les services et achats effectués auprès de Solutions One-Sky inc.par
téléphone, courriel ou par le site web Les Solutions One Sky inc.
Nom du client : ________________________________________
Courriel : _____________________________________________
N° Téléphone : ______________________
N° Mobile : __________________________
Carte de Crédit :
Numéro de Carte de crédit ______________________________ Date Expiration : ___________
Numéro CVV (3 derniers chiffres à l’arrière de la carte) _________________________
Nom du détenteur de la carte _____________________________________________
Adresse de facturation pour la carte de crédit (ou vous recevez votre état de compte) :
Numéro/rue/# Apt : _________________________________________________________________
Ville : __________________________________ Province ___________ Code Postal ________________
N° de téléphone au domicile : _________________________
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J’autorise le prélèvement pour toutes commandes futures faites à Les Solutions One Sky inc.
J’autorise le prélèvement pour les factures suivantes : ____________________________
J’autorise les prélèvements automatiques futurs au montant de : _______________ $
Je garantis le paiement à Visa/MasterCard/Amex pour l’achat de biens et services autorisés conformément aux conditions
stipulées sur l’entente relative à ma carte et signée à une institution financière qui a autorisé l’utilisation par moi de la
carte de crédit.
Signature du détenteur de la carte : _________________________________ Date ________________
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cartes de crédit par l’entremise de NetBanx et Accord D
de Desjardins
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