StageCDCK Fiche Inscription Juillet

Stage d’été Jeunes
Isère juillet 2015
Maison départementale des sports
7 r u e d e l ’ i n d u st r i e
38 320 EYBENS
[email protected]
Dates : du mardi 14 juillet à 10h au samedi 18 juillet 2015 à 17 h.
Lieu : Allemont - Hébergement au camping du plan.
Public concerné : Jeunes poussins à cadets, 10 à 17 ans de niveau débutant à intermédiaire, pagaie blanche,
jaune ou verte.
Activités : Perfectionnement eau calme : jeux divers, esquimautage, bateaux directeurs, descente de la Rive
et navigation sur le Vénéon.
Encadrement : Claire Landrin et Loïc Blanco.
Prix : 190 €, réduction de 20 € pour les licenciés Isérois. Chèque à l’ordre de CDICK.
Transport : A la charge des clubs ou des familles pour amener et récupérer les participants sur le lieu du stage.
Prévoir : Voir la liste
Inscription : Contacter Claire Landrin au 06 84 15 10 47 avant le samedi 11 juillet et apporter les documents
(fiche d’inscription, fiche sanitaire et règlement) le 1er jour du stage.
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Fiche d’inscription stage CDICK, du 14 au 18 juillet 2015
Nom : ………………………………….......
Prénom : …………………………..……………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
N° Licence : ……………………………...
Catégorie : …………………..…………………………....
Téléphone : ………………………………
Adresse Mail : …………………………………………....
Pagaie couleur Eau vive : J / V / B / R / N Pagaie couleur Eau Calme : J / V / B / R / N
Autorisation pour les mineurs : Je soussigné……………………………………………………….......... père,
mère ou tuteur de ……………………………………………….. l'autorise à participer au stage organisé par le
CDICK du 14 au 18 juillet 2015 à Allemont (38)
J’autorise le CDICK à reproduire et diffuser les photos de mon enfant prises lors de ce stage pour rendre compte
et faire connaître les activités du CDICK. Diffusion papier ou sur tout support numérique à destination de nos
partenaires, de la presse, des autres participants, de sites internet liés à la promotion des activités de la FFCK.
Je joins à cette fiche d’inscription, la fiche sanitaire de mon enfant.
Fait à ………………………
Le ….. / …... / 2015
Signature :
CDICK – Maison départementale des sports
7 rue de l’industrie 38 320 GRENOBLE
[email protected]
SIRET : 389 707 811 000 29 - APE :9312 Z
Déclaration à la préfecture de l’Isère n°6905 le 05 juillet 1971