AFTER-SCHOOL PROGRAMME - Association des Parents d`Élèves

 AFTER‐SCHOOL PROGRAMME (périscolaire) – EUROPEAN SCHOOL of Strasbourg July 2015 Dear parents, In anticipation of the 2015‐2016 school year, the European school parents’ association (APE‐EES) has selected La Ligue de l’Enseignement as our new partner in providing afters‐school (périscolaire) and lunchbox programmes for nursery and primary students, as well as the organisation and implementation of our extra‐curricular activities. La Ligue de l’Enseignement is an organisation with deep roots in education, artistic and cultural activities, sports, school holidays, professional training and social work. As an organisation working with schools, it has a special agreement "Education" and "Jeunesse et sport" granted by the relevant ministries. This document has been created to provide you with all the necessary information regarding registrations for the 2015‐2016 school year. You can register your child/children for the: ‐ After‐school programme (périscolaire) for nursery and primary: Mondays, Tuesdays, Thursdays and Fridays from 3‐6:15pm ‐ After‐school programme (périscolaire) for nursery and primary on Wednesdays from 1:30‐6:15pm ‐ Lunchbox programme: Mondays, Tuesdays, Thursdays, Fridays from 11:45am‐1:45pm and Wednesdays from 12:30‐1:30pm La Ligue de l’Enseignement in concert with the APE‐EES are currently exploring the possibility of offering a programme for students during the holidays (excluding Christmas break) as well as an extra‐curricular programme for S1‐S3 students. Further information as well as registration forms for the nursery and primary extra‐curricular programme will soon be available. REGISTRATION FOR THE AFTER‐SCHOOL PROGRAMME (PERISCOLAIRE) ❶ Complete and sign the registration form. Please complete the registration form for all after‐school and lunch box programmes. The form is available on the APE website: http://www.ape‐ees.eu/en/our‐services/after‐school/. Should you require a paper form, please let us know and we will send it to you in the post. ❷ Send the completed form by July 31st 2015 – changes will be possible in September should your needs change (class schedule, etc) Please scan (with original signature) and send us the registration form by email to: [email protected]. You can also mail or drop off your form to: Ligue de l’Enseignement du Bas‐Rhin ‐ Gaëtan Hoffner 15, rue de l’Industrie BP 70437 67412 – ILLKIRCH Cedex ❸ Attach the following completed documents: → health form, with a copy of your immunisation records; → an insurance certificate; → for both parents: a copy of your December 2014 pay slip, as well as a copy of your income tax summary for 2014 (families who do not wish to present documents justifying their income will be charged – by default – the highest rate – CAT 8) ; → depending on your selected payment option: ‐ a copy of your bank transfer (should you choose this option) ‐ or a signed automatic payment slip as well as a bank identification number (RIB) ‐ or a photocopy of your cheque. METHODS OF PAYMENT → by bank transfer – please include the child/children’s first and last name; → by automatic withdrawal; → by cheque addressed to « Périscolaire Ecole Européenne », and sent to La Ligue de l’Enseignement ; → cash payments to be made directly with La Ligue de l’Enseignement. Your registration will be considered valid only once payment (30 € per family) has been received by the APE‐EES for your 2015‐2016 membership fees. You will receive an email confirming your registration. TARIFS MENSUELS 2015/2016 en € (sur 10 mois, de septembre 2015 à juin 2016) SOIR (15H – 18H15) MENSUEL T1 1 JOUR 11 13 16 20 25
31
40
52
2 JOURS 21 25 30 38 47
59
76
99
3 JOURS 30 36 43 53 67
84
109
141
4 JOURS 37 45 54 67 84
105
137
178
OCCASIONNEL 6 7 9 10 12
15
18
21
Tarifs fratries périscolaire : les familles ayant deux ou plusieurs enfants inscrits au périscolaire bénéficieront d’une réduction de 10% par enfant. LUNCH BOX ‐ MATERNELLES / PRIMAIRES LUNCH BOX ‐ SECONDAIRES MENSUEL TARIF 1 TARIF 2 TARIF 3 TARIF 1 TARIF 2 TARIF 3 (TRANCHE 1 A 3) (TRANCHE 4 A 5) (TRANCHE 6 A 8) (TRANCHE 1 A 3) (TRANCHE 4 A 5) (TRANCHE 6 A 8) 1 JOUR 10,50 11,20 12,60
3,30
4,00
4,70 2 JOURS 20,90 22,30 25,20
6,50
7,90
9,40 3 JOURS 31,40 33,50 37,80
9,80
11,90
14,10 4 JOURS 41,80 44,60 50,40
13,00
15,80
18,70 5 JOURS 52,20 55,80 63,00
16,20
19,80
23,40 OCCASIONNEL 2,90 3,10 3,50
0,90
1,10
1,30 MERCREDI (13H – 18H15) T1 T2
T3 T4
T5
T6
T7
T8
MENSUEL 11,00 15,00 18,00 24,00 30,00 39,00 52,00 68,00
OCCASIONNEL 7,00 8,00
9,00 11,00 14,00 16,00 19,00 24,00
T2 T3 T4 T5
T6
T7
T8
COMMENT CALCULER VOTRE TRANCHE TARIFAIRE 1. Prendre le revenu net global imposable de l’année 2014 (avant déduction fiscale). Si absence de fiche d’imposition (ou personnes dont les revenus sont exonérés d’impôts), prendre le cumul net imposable annuel sur la dernière fiche de salaire de l’année (décembre 2014). 2. Ajouter le montant des prestations familiales (Prestations CAF 2014 ou autres indemnités pour enfant(s) à charge). 3. Diviser le tout par le nombre de parts : CELIBATAIRE OU NOMBRE CELIBATAIRE OU COUPLE MARIE OU PACSE DIVORCE VIVANT VEUF D’ENFANTS DIVORCE VIVANT SEUL EN CONCUBINAGE 1 2,5 2 1,5 2,5 2 3 2,5 2 3 3 4 3,5 3 4 4 5 4,5 4 5 4. Diviser le total par 12. Le résultat vous donne votre tranche : T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 ‐500 ‐1000 ‐1500 ‐2000 ‐2500 ‐3000 ‐3500 + 3500 DOCUMENTS JOINTS → le dossier d’inscription 2015/2016 ; → la charte d’engagement ; → le formulaire d’adhésion 2015/2016 à l’APE‐EES ; à renvoyer à l’APE‐EES avec votre cotisation www.ape‐ees.eu → la fiche sanitaire ; → le formulaire de prélèvement automatique ; → le RIB de la Ligue de l’Enseignement. COORDONNEES UTILES Adresse mail de contact et de correspondance : [email protected] LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT – Gaëtan HOFFNER 15, rue de l’Industrie BP 70437 67412 ILLKIRCH CEDEX Tél : 03.90.40.63.67 APE‐EES (adresse jusqu’au 31/08/2015) 6, rue de Wallonie, puis 1, rue Peter Schwarber 67000 STRASBOURG contact@ape‐ees.eu INSCRIPTIONS PERISCOLAIRE Ecole Européenne
ANNEE 2015 - 2016
PHOTO ACCUEIL PERISCOLAIRE
Ecole Européenne
Je soussigné (e) .......................................................................................... Inscris mon enfant .................................................................................... FICHE D’INSCRIPTION ANNUELLE
2015 - 2016
Au périscolaire de la façon suivante (cochez les cases où vous voulez que votre enfant soit pris en charge par le périscolaire de la Ligue de l’Enseignement): PERISCOLAIRE SOIR  annuel  occasionnel LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI ALSH MERCREDI (13h30 – 18h15)  annuel  occasionnel LUNCH BOX  annuel  occasionnel LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Je m’engage à prévenir la direction du périscolaire de toutes absences de mon enfant Signature NOM DE L’ENFANT .......................................................... PRENOM DE L’ENFANT ..................................................... Sexe ................................................................................ Date de naissance ........................................................... Classe en 2015 ‐ 2016 ...................................................... COORDONNEES RESPONSABLES LEGAUX
MERE Mme/Melle (Nom et Prénom) ................................................ Adresse ................................................................................................. ................................................................................................................  Domicile ____ . ____ . ____ . ____ . ____ Portable ____ . ____ . ____ . ____ . ____ Professionnel ____ . ____ . ____ . ____ . ____ Mail :...................................................................................................  mariée  divorcée  séparée  célibataire  vie maritale  autre PERE M. (Nom et Prénom) ................................................................ Adresse (si différente) .......................................................................... ................................................................................................................  Domicile ____ . ____ . ____ . ____ . ____ Portable ____ . ____ . ____ . ____ . ____ Professionnel ____ . ____ . ____ . ____ . ____ Mail :...................................................................................................  marié  divorcé  séparé  célibataire  vie maritale  autre PERSONNES A JOINDRE (autre que responsables légaux)
Nom......................................................  ____.____.____.____.____ Nom......................................................  ____.____.____.____.____ Nom......................................................  ____.____.____.____.____ FACTURATION
N° CAF ou MSA dont l’enfant dépend……………………………………………….. La facture doit être envoyée à : ............................................................ ................................................................................................................ AUTORISATIONS (faites par le responsable légal)
 J’autorise mon enfant à quitter l’accueil (barrer la mention inutile) seul à partir de l’heure suivante : ………….. accompagné des personnes dont les noms suivent : ...................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................  J’autorise mon enfant à figurer en photo sur les différents supports utilisés pour illustrer des documents relatifs à l’Accueil(site internet, publications, exposition)  oui  non  J’autorise le directeur ou l’animateur de l’accueil, à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de mon enfant.  Je décharge le responsable de la structure et les animateurs de toute responsabilité dès le départ de l’enfant.  Je m’engage à prendre connaissance du règlement intérieur et à régler à chaque échéance, le montant des prestations.  Je certifie que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts et m’engage à signaler par lettre manuscrite ou par email tous changements. Lu et approuvé, le ____ /____ /____ Signature du responsable légal 15, rue de l'Industrie
BP 70437 - 67412 Illkirch Cedex
Standard : 03 90 40 63 60
http://www.laligue67.org
1, rue Peter Schwarber
67000 Strasbourg
[email protected]
www.ape-ees.eu
EUROPEAN SCHOOL OF STRASBOURG – AFTER-SCHOOL AND WEDNESDAY
AFTERNOON (PERISCOLAIRE)
CHARTER
The after school (périscolaire) and Wednesday afternoon services are provided by La Ligue de l’enseignement du
Bas-Rhin, a non-profit educational association, recognised to be of public utility and accredited by the French
Ministry of Education.
The services provided by La Ligue de l’Enseignement du Bas Rhin are reserved for members of the APE-EES. All
registrations will become official only once the APE-EES membership fee has been paid in full. The fee is valid for
the entire school year and is set at €30 per family.
Given that the after school and Wednesday afternoon programmes will take place within the EPLE, this charter refers
to the interior regulations of the European School of Strasbourg.
1. GENERAL INFORMATION
Children participating in the programmes are between the ages of 4 and 16 years old.
Parents need to ensure that a member of La Ligue de L’Enseignement’ staff is aware of all children’s arrivals and
departures. All those with prior permission to collect a child must sign the register before leaving.
If a parent wishes that their child leave the school on their own, or with another person, they must ensure that those
arrangements are made in advance and are clearly indicated on the registration form. In which case, La Ligue will be
relieved of any responsibility for that child once they have left the school.
2. SCHEDULES
The after school programme schedule is: Monday, Tuesday, Thursday and Friday from 3pm-6:15pm
The Wednesday afternoon programme runs from 1pm-6:15pm
Parents can collect their children at any time during the programme
Please respect these pick up times.
Late arrivals will be charged at 5 € every 15 minutes. Repeated lateness will severely impact the smooth functioning
of the after school programme so please make sure you do everything possible in order to pick up your children on
time.
3. REGISTRATION PROCESS
3.1. Application Documents
Children will not be able to join the programme until all registration documents have been completed and submitted.
The registration documents include:
- A completed registration form;
- A completed health form;
- An updated copy of immunisation records;
- A copy of civil liability insurance;
- A copy of the CAF agreement (for families who benefit from the CAF subsidies)
- Payment (due prior to the beginning of the term)
- A copy of the 2014 tax forms
- A copy of the December 2014 pay slips
3.2. Registration options
Registrations are accepted both annually and occasionally
Annual registration:
The monthly fee is based on the annual fee divided by 10 months The monthly fee is therefore identical
throughout the year.
If you choose to register your child annually, you are therefore committing to paying the fee over 10 months.
Only in rare cases (loss of employment, moving, change in family dynamic) will changes to this agreement be
considered.
Occasional registrations:
This relates to rare situations. You will need prior approval from La Ligue de L’Enseignement, 24 hours
beforehand at the latest. Acceptance will be based on availability
4. HEALTH
All medical conditions must be specified in the registration form to ensure a prompt response to any issues.
In the case of a child being ill for more than 4 days, a discount can be requested as long as a medical certificate has
been provided.
5. INSURANCE
All parents are required to supply a copy of their child’s personal civil liability insurance. La Ligue de l’Enseignement
is also insured for personal liability for their staff, the building, materials, etc.
6. FEES AND BILLING
Fees are based on annual or occasional registrations (in rare situations).
Payments are made:
‐
By bank transfer (RIB Périscolaire Ecole Européenne) / Monthly payment
‐
By automatic withdrawal (please provide a RIB - Relevé d’Identité Bancaire) / Monthly payment
‐
By cheque made out to « Périscolaire Ecole Européenne »/ Monthly payment.
Families who do not wish to provide documents justifying their income will be charged – by default – the highest rate.
La Ligue de l’Enseignement will not accept any child where payments are not up to date.
7. DISCIPLINE
Good, respectable behaviour is essential. Children are expected to respect others (children and staff) as well as the
equipment.
In the case of disciplinary matters, a cautionary letter will be sent to parents. Expulsion will be considered in the case
of repeated incidents.
La Ligue de l’Enseignement is not responsible for any lost items. Valuable items such as computers, video games,
etc. are not permitted.
CONTACTS
[email protected]
Head office:
Gaëtan HOFFNER
La Ligue de l’Enseignement du Bas-Rhin
Coordinateur des activités périscolaires
Tél. : 03 90 40 63 67
Email : [email protected]
NOUVELLE ADHESION
DEMANDE D’ADHESION RENOUVELLEMENT
Année scolaire 2015‐2016
PARENT/S NOM PRENOM Téléphone portable * ADRESSE * Téléphone Fixe * Courriel * * ne compléter qu’en cas de changement si vous renouvelez votre demande d’adhésion Enfants qui seront inscrits à la rentrée 2015‐2016 NOM Section Langue 1 Langue 2 (ex. M2) (ex. EN)
(ex. FR)
Prénom/s Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Acceptez‐vous que vos coordonnées soient communiquées aux autres membres de l’Association ? oui / non Ci‐joint mon règlement de 30 Euros pour le règlement de la cotisation annuelle (cochez votre choix). par chèque, en espèces ou par virement bancaire (merci de joindre votre avis de virement) Coordonnées bancaires de l’APE‐EES : Date : Signature/s : A s s o c i a t i o n d e s P a r e n t s d ’ E l è v e s d e l ’ E c o l e E u r o p é e n n e d e S t r a s b o u r g S t r a s b o u r g E u r o p e a n S c h o o l P a r e n t s ' A s s o c i a t i o n E l t e r n v e r e i n i g u n g d e r E u r o p ä i s c h e n S c h u l e S t r a ß b u r g Siège – 6 rue de Wallonie ‐ 67000 STRASBOURG ‐ Tél.: 03.88.41.05.37‐ contact@ape‐ees.eu MEMO TARIFS MATERNEL ET PRIMAIRE en €
MEMO TARIFS SECONDAIRE en €
PERISCOLAIRE SOIR LUNCH BOX MENSUEL T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MENSUEL TARIF 1 (TRANCHE 1 A 3) TARIF 2 (TRANCHE 4 ET 5) TARIF 3 (TRANCHE 6 A 8) 1 JOUR 11 13 16 20 25 31 40 52 2 JOURS 21 25 30 38 47 59 76 99 3 JOURS 30 36 43 53 67 84 109 141 4 JOURS 37 45 54 67 84 105 137 178 1 JOUR 2 JOURS 3 JOURS 4 JOURS 5 JOURS 3,30 6,50 9,80 13,00 16,20 4,00 7,90 11,90 15,80 19,80 4,70 9,40 14,10 18,70 23,40 OCCASIONNEL 6 7 9 10 12 15 18 21 OCCASIONNEL 0,90 1,10 1,30 LUNCH BOX MENSUEL 1 JOUR 2 JOURS 3 JOURS 4 JOURS 5 JOURS OCCASIONNEL TARIF 1 (TRANCHE 1 A 3) TARIF 2 (TRANCHE 4 ET 5) TARIF 3 (TRANCHE 6 A 8) 10,50 20,90 31,40 41,80 52,20 2,90 11,20 22,30 33,50 44,60 55,80 3,10 12,60 25,20 37,80 50,40 63,00 3,50 ALSH MERCREDI (13H30 – 18H15) T1 T2 MENSUEL 11 15 OCCASIONNEL 7 8 T3 18 9 T4 24 11 T5 30 14 T6 39 16 T7 52 19 T8 68 24 COMMENT CALCULER VOTRE TRANCHE TARIFAIRE
POUR TOUTE INSCRIPTION
1. Prendre le revenu net global imposable de l’année 2014 (avant déduction fiscale). Si absence de fiche d’imposition (ou personnes dont les revenus sont exonérés d’impôts), prendre le cumul net imposable annuel sur la dernière fiche de salaire de l’année (décembre 2014). 2. Ajouter le montant des prestations familiales (Prestations CAF 2014). 3. Diviser le tout par le nombre de parts : NOMBRE D’ENFANTS COUPLE MARIE OU PACSE CELIBATAIRE OU DIVORCE VIVANT SEUL CELIBATAIRE OU DIVORCE VIVANT EN CONCUBINAGE VEUF 1 2 3 4 2,50 3,00 4,00 5,00 2,00 2,50 3,50 4,50 1,50 2,00 3,00 4,00 2,50 3,00 4,00 5,00 4. Diviser le total par 12. Le résultat vous donne votre tranche : T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 ‐500 ‐1000 ‐1500 ‐2000 ‐2500 ‐3000 ‐3500  Remplir la fiche d’inscription annuelle  Apporter la photocopie des vaccinations à jour  Fournir l’attestation d’assurance responsabilité civile  Compléter la fiche sanitaire de liaison  Joindre le règlement  Formulaire d’autorisation de prélèvement automatique (si vous avez choisi ce type de règlement)  Fiche de salaire de décembre 2014 (pour les deux parents)  Déclaration d’imposition 2014 (pour les deux parents) INSCRIPTION ET CONTACT
[email protected]
T8 + 3500 POUR TOUS RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
VEUILLEZ CONTACTER
Gaëtan HOFFNER  A la Ligue de l’Enseignement 15 rue de l’Industrie BP 70437 67412 ILLKIRCH Cedex  03.90.40.63.60 [email protected] MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
cerfa
Code de l’Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON ❏
FILLE ❏
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
DATES ET LIEU DE SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE
VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES
DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
DATE DES
DERNIERS RAPPELS
non
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyelite
Coqueluche
Ou DT Polio
Autres (préciser)
DATES
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui ❏ non ❏
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
OUI
NON
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ALLERGIES :
NON
ANGINE
OUI
OTITE
OUI
NON
ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
ROUGEOLE
NON
OUI
oui ❏
oui ❏
non ❏
non ❏
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
non ❏
S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE ?
oui ❏
non ❏
NOM : ________________________________ PRENOM: ______________________________________________
ADRESSE (pendant le séjour) :
________________________________________________________________________________________________
BCG
VARICELLE
oui ❏
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
Ou Tétracoq
RUBÉOLE
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
NON
MÉDICAMENTEUSES
AUTRES
________________________________________________________________________________________________
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ________________________________ BUREAU : ___________________
N° SÉCURITÉ SOCIALE : __________________________________________________________________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : ______________________________________________
L’ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL :
❏ DE LA CMU
❏ D’UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100%
Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS).
Je soussigné, .........................................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
DATE : ___________________________________
oui ❏
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
Signature :
non ❏
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L’ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L’ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
P E R
Référence unique du mandat
I S C O L A
I R E
E C O L E
E U R O P E E N N E
du créancier et logo
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B)
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER).
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez pas sée avec elle. Une demande de
remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez compléter les champs marqués *
*………………………………………………………………………………………………………………………………………..1
Votre Nom
Nom / Prénoms du débiteur
*…………………………………………………………………………………………………………………………………………..2
Votre adresse
Numéro et nom de la rue
* …………………………………………………………………………………………………………………..3
*
Code Postal
Ville
*…………………………………………………………………………………………………………………………………………..4
Pays
Les coordonnées
*
5
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
de votre compte
6
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
PERISCOLAIRE ECOLE EUROPEENNE ASS F.O.L.Bas-Rhin……………… …………………………………………..7
Nom du créancier
Nom du créancier
8
Identifiant créancier SEPA (ne pas remplir)
15, RUE DE L’INDUSTRIE BP 70437………………………………………………………………...9
Numéro et nom de la rue
*6 7 4 1
2
Code Postal
ILLKIRCH CEDEX……………………………………………………………………………...10
Ville
FRANCE…………………………………………………………………………………………………………………………….11
Pays
Type de Paiement
Signé à
* Paiement récurrent / répétitif
*...………………………………………….2
Lieu
Signature(s)
Paiement ponctuel
J
J
M M
12
A
A
A
A (ne pas remplir)
13
Date
*Veuillez signer ici
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - fournies seulement à titre indicatif.
Code identifiant du débiteur
*………………………………………………………………………………………………………………………………………..14
Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque
Tiers débiteur pour le compte
duquel le paiement est effectué
(si différent du débiteur lui-
*………………………………………………………………………………………………………………………………………..15
Nom du tiers débiteur: si votre paiement concerne un accord passé entre (NOM DU CREANCIER) et un tiers (par exemple, vous payez
la facture d’une autre personne), veuillez indiquer ici son nom.
Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir.
*………………………………………………………………………………………………………………………………………..16
même)
Code identifiant du tiers débiteur
*………………………………………………………………………………………………………………………………………..17
Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s’il remet des prélèvements pour le compte d’un tiers.
………………………………………………………………………………………………………………………………………...18
Code identifiant du tiers créancier
Contrat concerné
…………………………………………………………………………………………………………………………………………19
Numéro d’identification du contrat
………………………………………………………………………………………………………………………………………...20
Description du contrat
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles
pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
A retourner à:Périscolaire Ecole Européenne ASS FOL Zone réservée à l’usage exclusif du créancier
15 rue de l’Industrie 67412 ILLKIRCH CEDEX
1
2
La longueur maximum pour un nom est de 70 caractères
Cette ligne a une longueur maximum de 35 caractères