Bulletin inscription @ Piscine
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Bulletin inscription @ Piscine
28 rue de la Porte de Bourgogne 08000 CHARLEVILLE MEZIERES www.vivreenville08.org Association Vivre en Ville 28 Porte de Bourgogne Charleville-Mézières Bulletin d’inscription – Piscine CERTIFICAT MEDICAL NOM Prénom Je soussigné(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse certifie que : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal Commune est Date de naissance e-mail (obligatoire pour l’assurance) Tel. Cochez la case correspondant à votre situation Adhésion J’ai déjà réglé l’adhésion* Tarif 25 € Centre Aquatique du Mont Olympe Aquagym – Lundi 9h15 Natation – Lundi 9h15 Aquagym – Jeudi 9h15 Natation – Jeudi 9h15 Piscine de la ronde couture Aquagym – Lundi 11h15 Aquagym – Mercredi 9h15 Aquagym – Mercredi 10h15 *J’ai payé l’adhésion lors de l’activité : _______________________________ Régler en deux chèques : un pour l’adhésion, un pour les activités. Date et signature : apte inapte à la pratique de : La gymnastique L’aquagym La natation La marche et la randonnée Certificat remis en mains propres, établi à la demande de l’intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit. Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cachet Signature