Dossier de pré-inscription en Crèche Collective - Noisy-le-Roi

Commune de Noisy le Roi
Dossier de pré-inscription
en Crèche Collective
Inscription et renseignements auprès
de Mme PINCEPOCHE, Coordinatrice Petite Enfance
Tél : 01 30 80 42 89
[email protected]
Noisy le Roi
37 rue André Lebourblanc
78590 Noisy le Roi
Tél. : 01 30 80 08 30
Fax : 01 34 62 02 74
Formulaire d’inscription en crèche collective
Ce formulaire est à compléter et à remettre à la Coordinatrice du service Petite Enfance lors de votre
rendez-vous d’inscription (tél : 01 30 80 42 89).
Il doit être accompagné des documents suivants (original + copie) :
o Justificatif de domicile (facture EDF, quittance de loyer…) de moins de 3 mois
o Acte de naissance de l’enfant ou livret de famille si l’enfant est né
o 3 derniers bulletins de salaire des 2 parents ou avis d’imposition pour les professions
libérales
Ou attestation d’inscription à Pôle Emploi mentionnant le montant des indemnités perçues
Ou carte d’étudiant ou justificatif de stage de formation
Ou justificatif minima-sociaux (RSA,…)
INFORMATIONS RELATIVES A LA FAMILLE
LES PARENTS
er
1 PARENT
Nom Prénom :
Adresse :
N° de téléphone domicile :
N° de portable :
@courriel :
2ème PARENT
Nom Prénom:
Adresse (si différente) :
N° de téléphone :
N° de portable :
@ courriel :
Situation familiale :
(cocher la case concernée)
Célibataire □
Divorcé(s) □
Vie maritale □
Séparé(s)
□
Mariés □
Veuf (ve) □
Pacs □
Situation professionnelle
1er Parent
2ème Parent
activité professionnelle
profession :
activité professionnelle
profession :
employeur :
employeur :
lieu de travail :
lieu de travail :
téléphone :
téléphone :
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
sans emploi
en formation
étudiant
congé parental
autre à préciser :
sans emploi
en formation
étudiant
congé parental
autre à préciser :
Régime allocataire Caisse d’Allocations Familiales
-
Allocataire de la CAF :
-
N° d’allocataire de la CAF :
Madame □
Monsieur □
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT ACCUEILLI
Nom et Prénom de l’enfant :
Né le :
ou
Naissance prévue le :
Mode de garde actuel :
Composition de la famille (frères et sœurs)
Nombre d’enfants à charge :
(y compris l’enfant inscrit)
Nom
Prénom
enfant 1
enfant 2
enfant 3
enfant 4
Enfant handicapé à charge : oui □
non □
date de naissance
Amplitude d’ouverture des crèches collectives de Noisy-le-Roi



Crèche Petits Poucets (5 avenue Bernard de Jussieu) ouverte de 7h45 à 18h30
Crèche Petits Loups (3 avenue Charles de Gaulle) ouverte de 7h45 à 18h30
Crèche Beaussieux (3 avenue Charles de Gaulle) ouverte de 7h45 à 18h45
Informations relatives aux besoins d’accueil pour votre enfant
Jours d’accueil souhaités
lundi □
mardi □
mercredi □
jeudi □
vendredi □
Heures de présence journalière de l’enfant :
Lundi de
hà
h
Mardi de
hà
h
Mercredi de
hà
h
Jeudi de
hà
h
Vendredi de
hà
h
Date d’entrée souhaitée :
Date :
Rendez-vous le :
Date d’enregistrement :
Signature des deux Parents :