Dossier d`inscription et Programme du Stage Foot été 2015

Sac à dos ou sac de sport
Tenue de foot (maillot – short – chaussettes – protège-tibias)
Chaussures de foot moulées
Coupe vent
Gants pour les gardiens de but
Gourde ou bouteille d’eau
Habits de rechange, serviette et gel douche
Maillots de bain (stagiaires ne voulant pas se doucher nu)
Baskets et claquettes
Crème solaire
Casquette
Pensez au maillot de bain pour la piscine.
Pensez à faire suivre la crème solaire en cas de forte chaleur
Pensez aux baskets pour le futsal et le SOCCER
Partenaires :
DATE LIMITE D’INSCRIPTION 07 JUIN (garantie d’avoir la tenue Nike en début de stage)
Le programme de la semaine de stage
(modèle stage 2014 ci-dessous)
L’encadrement assuré par Stéphane Allain, titulaire du Brevet d’état, et les éducateurs du club proposeront à nouveau une semaine de Football avec
entrainements – tests et matchs et réserve quelques nouveautés dans les activités tout en conservant les incontournables :
La sortie à l’ASSE, la piscine, les jeux gonflables, la veillée et la Brives’Cup
Le Stage sera clôturé par la Grillade Party (soirée festive au stade + match de gala parents/stagiaires) pour ajouter un brin de convivialité avec les familles
A RETOURNER DANS LES PLUS BREFS DELAIS accompagné de la participation financière
Soit à Stephane ALLAIN, soit dans la boîte aux lettres du club house, soit par courrier à :
Sauveteurs Brivois – 8 bis route de Lyon – 43700 Brives Charensac
Ouverts aux filles et garçons, licenciés ou non (nombre de places limitées)
 Stage du lundi 06 au vendredi 10 juillet 2015
 Stage du lundi 03 au vendredi 07 août 2015
~ Cocher le ou les stages de votre choix ~
NOM et Prénom : __________________________________
Date de naissance : _______________
Adresse complète : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Téléphone : . ___________________
. ___________________
E-mail : _______________________________________________@________________________________
Poste préféré : 1. ___________________ 2. ___________________
Taille : ________
Poids : ________
Pointure : ________
Autorisation parentale
Je soussigné (père, mère ou tuteur légal) ____________________________________ autorise mon enfant à participer aux activités
organisées par le Groupement Brives Lantriac dans le cadre des « Stages Foot été 2015 ». En cas d’urgence, ou toute autre
circonstance exceptionnelle, autorise le responsable à prendre toutes mesures utiles exigées par lesdites circonstances. En cas
d’hospitalisation ou de consultation médicale, les éducateurs des « Stages Foot été 2015» s’engagent à prévenir dans les délais les plus
brefs les parents au moyen de toute action à leur disposition au moment de la survenue des faits.
Participation financière et points importants
Une participation financière de 170 euros pour 1 stage et de 300 euros pour les 2 stages (1 tenue offerte pour
les 2 stages) est demandée aux familles (possible chèque vacances coupon sport ou chèque à l’ordre du Groupement Brives
Lantriac) et sera encaissée en fin de stage (conseil : penser au comité d’entreprise ou autres pour aides).
 FIDELITE STAGIAIRE = Remise de 10 € pour les stagiaires de la promotion 2014
 2e enfant = Remise de 20 €
Les enfants sont pris en charge par les éducateurs toute la journée du lundi au vendredi. Les enfants sont en demi-pension durant
toute la durée du stage. Toutes les activités sont comprises ainsi que les déplacements à l’extérieur du complexe Louis Exbrayat. Pour
les activités qui ont lieu à Brives Charensac, les stagiaires utiliseront à pied les bords de Loire, toujours accompagnés des éducateurs.
Important : Bien respecter les lieux et horaires pour emmener et récupérer les stagiaires (voir tableau qui vous sera donné le 1er jour).
Contact pour tous renseignements supplémentaires : M. ALLAIN Stéphane (06.61.55.73.61)
Date, nom et signature des parents :
Certificat medical de non contre-indication à la pratique
d’activités sportives (football)*
* Uniquement pour les non licenciés en club
Je, soussigné(e) ____________________________________________________
Docteur _______________________, demeurant à ________________________
Certifie avoir examiner l’enfant ________________________________________,
Né(e) le _____________ à ____________________________________________
Et ne présente aucune contre-indication à la pratique d’activités sportives.
Fait à ________________
Le _______ / _______ / 2015
Cachet et signature du medecin.
AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE
REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES
(Personne photographiée mineure)
Nous soussignés……………………………………………………………………………et…………………………………………………………
Demeurant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorisons le Groupement Brives Lantriac à photographier durant la durée du stage
notre enfant mineur dont le nom est :…………………………………………………………………………..et demeurant
à…………………………………………………………………………………………
Et à utiliser son image.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom,
nous autorisons le Groupement Brives Lantriac à fixer, reproduire et communiquer au public
les photographies prises dans le cadre de la présente.
Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par Le Groupement Brives Lantriac ou
être cédées à des tiers, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde
entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits et notamment :
- Presse,
- Site web,
- Dvd, souvenir photo
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des
photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les
photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste,
xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Il s’efforcera dans la mesure du possible, de tenir à disposition un justificatif de chaque parution des
photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à faire de même et mettra en œuvre
tous les moyens nécessaires à la réalisation de cet objectif.
Nous nous reconnaissons être entièrement rempli de nos droits et nous ne pourrons prétendre
à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou de mon
nom.
Election de domicile est faite par chacune des parties à l’adresse précisée aux présentes.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de
juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit français.
Fait à …………………………………………………………., le…………………………………en deux exemplaires et de bonne foi.
Signatures précédées des noms et prénoms des représentants légaux de l’enfant :