LE CALENDRIER DES ECHOGRAPHIES FŒTALES

LE CALENDRIER DES ECHOGRAPHIES FŒTALES
Drs. AZZA HAMMOU - HELA LOUATI - FAOUZIA ZOUARI
I- INTRODUCTION :
La pratique du diagnostic anténatal repose sur une organisation bien élaborée où les centres de
diagnostic et d’exploration doivent être capables de dépister des anomalies fœtales en vue
d’une meilleure prise en charge :
-
Périnatale et à distance pour les anomalies curables ;
-
Interruption médicale de la grossesse à temps pour les anomalies non viables ;
-
Conseil génétique et prévention pour les maladies fréquentes et gravement
invalidantes
Ce diagnostic est polydisciplinaire : clinique, biologique, échographique et cytogénétique
etc…
Les centres de diagnostic dits de niveau I où sont pratiquées les consultations prénatales et
les examens échographiques de routine doivent pouvoir travailler avec des centres de
références dits de niveau II où l’on va pouvoir confirmer l’anomalie suspectée par une
échographie plus détaillée, faite par des personnes compétentes et spécialisées dans le
diagnostic échographique fœtal. Il sera réalisé si nécessaire, une imagerie plus sophistiquée
telle qu’une IRM et le cas échéant, on se référera à un centre de niveau III où l’on trouvera
des experts capables de traiter les cas difficiles. On pourra alors effectuer des prélèvements
fœtaux en vue d’un diagnostic cytogénétique, réaliser une surveillance particulière au cours de
la grossesse, et si nécessaire effectuer des gestes d’assistance anté et périnatales sur le fœtus
mal formé : drainage d’un épanchement intra-thoracique, accouchement assisté, réanimation
néonatale, chirurgie néonatale, etc…
Pour tous ces centres et quelque soit leur niveau, un nombre d’exigence faisant l’objet d’un
consensus international doit être respecté tel que :
-
La formation du personnel et son recyclage ;
-
L’homogénéisation des acquisitions du matériel échographique ou autre matériel
de diagnostic ;
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-
Le contrôle de qualité régulier de ce matériel ;
-
La gestion des cas index ;
L’évaluation de façon cyclique et régulière du système de diagnostic anténatal.
C’est au niveau I que nous nous adressons aujourd’hui pour expliquer la nécessité de
respecter lors de la surveillance de routine, un nombre minimal d’échographies à des dates
précises c’est le calendrier d’échographies obstétricales.
II- QUELS SONT LES IMPERATIFS DES PREREQUIS ET LEURS LIMITES
Le niveau global de formation de nos médecins radiologues et gynécologues obstétriciens, le
contrôle des naissances dans notre pays, les efforts de prévention de l’handicap, le niveau
d’équipement de nos centres de diagnostic (EPS, Hôpitaux régionaux, centres privés, etc…),
nous permet de dire que la pratique de l’échographie anténatale ne pose pas de problème au
niveau I.
Le cursus de nos formateurs et l’origine de nos références : machines avec des courbes
intégrées, bibliographies francophones, enseignement francophone, etc…, nous permet de
profiter de l’expérience de nos collègues membres du collège français d’échographie et
proposer le même calendrier.
Les équipes multidisciplinaires : centres de maternité, centres spécialisés en imagerie fœtale,
de médecine et de chirurgie néonatale, de réanimation, de cytogénétique de pharmacovigilance, nous permet de dire que les niveaux II et III sont également atteints et que la
conséquence de dépistage d’une anomalie néonatale qui est la prise en charge adéquate est
possible et ne doit pas poser de problème.
III- QUAND ET COMMENT REALISER UNE ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
DE ROUTINE ?
Il est admis qu’un nombre de 3 échographies minimales est nécessaire :
*Une première échographie au cours du premier trimestre à 12 semaines d’aménorrhée,
permettant le diagnostic de grossesse, la précision de la datation, l’appréciation de la vitalité
fœtale, la détection de grosses anomalies létales, et la détection de grossesse multiple.
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Les mensurations du diamètre bi pariétal (BIP), du diamètre abdominal, de la longueur
fémorale permettent de donner un terme de la grossesse
grossesse avec une précision de 3 jours (cf
compte rendu type du cfef). Un temps est de plus en plus important est accordé à la mesure
de la clarté nucale
12SA : mesure de la clarté nucale
12SA : Diamètre bipariétal
*L’échographie du deuxième trimestre dite échographie morphologique
ologique réalisée
habituellement vers la 22ème semaine d’aménorrhée, permet d’évaluer la croissance fœtale par
les mesures réalisées sur le fœtus en particulier, le diamètre bi pariétal, le périmètre
céphalique. D’autres mesures dans le but de mettre en évidence
évidence des anomalies
morphologiques comme le diamètre fronto-occipital,
fronto
le diamètre inter-orbitaire,
orbitaire, la largeur du
cervelet fœtal, la largeur du carrefour ventriculaire. Le diamètre abdominal transverse, le
périmètre abdominal, les longueurs fémorales, la longueur du pied, de l’humérus, du cubitus.
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Elle permet de réaliser d’autre mesures plus approfondies dans le but de détecter des
malformations en particulier pour les plus fréquentes, malformations du cerveau et de la
moelle, de l’appareil urinaire, du cœur,
cœur, du massif facial, du squelette, etc…Le taux de
dépistage global de ces malformations est de l’ordre de 60% avec des variations selon les
différents organes. Par ailleurs, cette échographie permet d’étudier le bien-être fœtal, la
mobilité fœtale, les annexes,
nexes, le placenta (épaisseur, échostructure, niveau d’insertion),
l’appréciation du liquide amniotique (appréciation plus ou moins subjective).
Coupe axiale permettant la
mesure de la distance
inter-orbitaire (DIO)
Coupe frontale mettant en évidence la
face
e du fœtus avec les narines et les
lèvres supérieures et inférieures
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Coupe axiale sur le crâne
permettent la mesure du
diamètre transversal
nsversal du cervelet
Coupes transversale
objectivant la classique
image en « paire de
lunettes » des deux reins de
part et d’autre du rachis
Certaines mesures systématiques du Doppler (index de résistance des artères utérines, index
de résistance des artères ombilicales, des artères cérébrales), appréciation de la longueur du
col utérin, recherche d’une ouverture de l’orifice interne du col afin de dépister des risques
d’accouchement prématuré.
Doppler de l’artère
utérine droite avec calcul
de l’index de résistance
Doppler de l’artère cérébrale
moyenne avec calcul de
l’index de résistance
Lors de cette échographie du deuxième trimestre un temps de plus en plus important
important est aussi
accordé à la détection de stigmates d’anomalies chromosomiques et de syndromes poly mal
formatifs.
*L’échographie de 3ème trimestre,, réalisée habituellement à la 32ème semaines d’aménorrhée,
permet de diagnostiquer certaines anomalies morphologiques
morphologiques fœtales d’apparition tardive,
d’évaluer l’état de la croissance fœtale ; par la mesure du BIP, périmètre crânien, diamètre
abdominal transverse, périmètre abdominal et longueur fœtale, d’étudier la mobilité fœtale, de
déterminer la présentationn du fœtus, l’insertion du placenta et son degré de maturité et par la
mesure du Doppler, des index de résistances des artères ombilicales, des artères cérébrales
permettant d’explorer le bien-être
être fœtal,
fœtal l’estimation du poids fœtal.
IV- PROBLEME DE LA DIFFUSION
FUSION DES ECHOGRAPHIES ANTENATALES DE
ROUTINE
Laa généralisation de la pratique du dépistage des anomalies anténatales est confronté à la
disproportion entre le nombre de médecins imageurs et le couple mère et fœtus à explorer.
Cette différence est expliquée par le taux de natalité élevé, la densité médicale par habitant
encore insuffisante, un parc d’échographes insuffisant et un nombre limité d’échographistes
de routine. Un deuxième ordre de problème est celui de la formation, de l’information et du
contrôle de qualité.
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BIBLIOGRAPHIE :
1. Clément M. and Stoll C. The Euroscan study. Ultrasound and obstetric gynecology.
2001, 18, 297-300
2. Grandjean H. The performance of routine ultrasounographic screening of pregnancies
in the Eurofoetus study. American Journal of Obstetric and Gynecology , 1999, 181,
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3. Body G., Perrotin F., Guichet A. et col. La pratique du diagnostic prénatal. Ed.
Masson, 2001.
4. http://Gineweb.fr
5. http://cfef.org
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