Feuille d`engagement

UFOLEP VENDEE
Réglé :
OUI
Ne pas remplir réservé à l’organisateur
Catégorie :
Numéro :
NON
CHAMPIONNAT DE VENDEE
POURSUITE SUR TERRE
BULLETIN D'ENGAGEMENT 2014
Pour l’épreuve de :...................……………………….
Date :……………….................................
Nom :......................................……..…….
Prénom :……….......................................
Adresse :..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
N° Tél :....................................................
Club :.......................................................
Date de Naissance :…....../…....../…......
Numéro du Véhicule :..............................
N° de Permis :.......................…….….....
N° de licence :.........................................
N° Transpondeur :………………………………
Voiture de Tourisme
Prototype
Monoplace
T1:
0 à 1200 cm3
T2: 1201 à 1400 cm3
T3: 1401 à 1700 cm3
T4: 1701 à 2000 cm3
P1:
0 à 1500 cm3
P2: 1501 à 2000 cm3
P3:
0 à 2000 cm3
M2: 0 à 2000 cm3
Marque et Modèle du Véhicule :..............................................................................................
Je certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus et dégage la responsabilité de l'organisateur en cas de fausse déclaration.
Je reconnais avoir pris connaissance des règlements reçus en début d’année et m’engage à les respecter, ainsi qu’à me conformer aux
directives des organisateurs et des officiels.
Fait à :......................................
Le :.............................
Signature suivie de la mention “ lu et approuvé ”
Chaque pilote devra envoyer ce bulletin, un chèque de 16 € libellé à l'ordre de L'UFOLEP VENDEE Commission AUTO et une
enveloppe timbrée à son adresse, 15 jours avant l'épreuve à :
La personne chargée des engagements du club organisateur de l’épreuve
Les engagements seront pris dans l'ordre d'arrivée pour chaque catégorie, le cachet de la poste faisant foi.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Compléter le Nom, Prénom, Epreuve, Catégorie et Type de véhicule.
CONFIRMATION D'ENGAGEMENT
Epreuve de :...........................
Nom :..............................
Prénom :.....................
Numéro de course :............
Catégorie :...........................................
Type de véhicule :................................
Cachet de l'organisateur
Ce coupon réponse ainsi que 3 entrées gratuites (pilote inclus) vous seront retournés à l'aide de votre enveloppe timbrée.